DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE FAMILIARI CONVIVENTI
 (D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a  (nome e cognome) ______________________________________________ 
nato/a a _________________   Prov. ( __ ) il __________  residente a _________   via/piazza _________________________________________      n. _______   
in qualità di __________________________    
della società __________________________ 
indirizzo PEC _________________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA
ai sensi del D.lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni e integrazioni di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:

cognome e nome	data nascita	luogo di nascita	codice fiscale	sesso	Comune di residenza	Via/piazza 	n. civico	Sigla Provincia	Cap	

di non avere familiari maggiorenni conviventi

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Reg. (UE) n. 2016/679 (GDPR).

Luogo e data _________________

                                                                                                _______________________
                                                                                                                           firma per esteso e leggibile

	N.B.: questa dichiarazione (che va corredata da un documento di identità in corso di validità) non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).

La dichiarazione sostitutiva va redatta da tutti i soggetti sottoposti a verifica antimafia secondo l’art. 85 del D.lgs. n. 159/2011.

Per familiari conviventi si intendono “chiunque conviva” con i soggetti di cui all’art. 85 del D.lgs. n. 159/2011, purché maggiorenni (G.U. n. 68 del 22.03.2016).