modello n. 1
Alla REGIONE LIGURIA
Settore Servizi alle Imprese Agricole e Florovivaismo

RICHIESTA DI INSERIMENTO DI PROPOSTA FORMATIVA NEL CATALOGO REGIONALE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________C.F. ________________ in qualità di legale rappresentante del Prestatore di servizi ____________________________________ CUAA _________, con sede legale in _________________________ prov. __ indirizzo _________________________ n. civico __ 
PRESA VISIONE
delle regole, criteri, obblighi e procedure individuate nel Bando approvato ai sensi della DGR n. 828 del 5 agosto 2020 a valere sull’azione a) della sottomisura M01.01 del Programma di Sviluppo Rurale 2014 -2020
CHIEDE
di partecipare al Bando con la presentazione della proposta di attività formativa “(inserire titolo)” ai fini dell’inserimento nel “Catalogo regionale per il trasferimento delle conoscenze e delle innovazioni”, quale misura di accompagnamento della sottomisura M16.01- 2^ fase forestale;
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti del PSR 2014 – 2020 (art. 75 DPR n. 445/2000).
DICHIARA 
(ai sensi dell’articolo 47 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
•	di accettare tutti termini, i termini e le condizioni di ammissibilità indicati riportati nel Bando;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti al punto 5 (Beneficiari) del Bando.
SI IMPEGNA a
•	assicurare il libero accesso alle iniziative a tutti i potenziali destinatari, senza nessun vincolo di appartenenza a forme associative;
•	avere idonea copertura assicurativa (responsabilità civile e infortuni) per i partecipanti al corso;
•	fornire o esibire agli organismi competenti al controllo tutta la documentazione richiesta presso la propria sede o altra indicata come luogo di conservazione dei documenti;
AUTORIZZA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati), l’acquisizione ed il trattamento, anche informatico, dei dati contenuti nel presente modello e negli allegati, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nei procedimenti ad esso collegato.
COMUNICA
di avere regolarmente compilato tramite la procedura on line del Catalogo la “scheda informativa del corso” (mod. 3), allegando alla presente istanza in formato pdf/pdfA la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
	copia di documento d’identità del rappresentante legale, in corso di validità;	
	scheda tecnico – finanziaria preliminare (modello n. 2);	
	n. __ curricula del personale tecnico (lunghezza massima di tre pagine per curriculum)	
	documento attestante la certificazione di qualità	
	altro (specificare)_______	

Data e Firma del Legale rappresentante ___________________________________
(allegare documento d’identità del rappresentante legale)