modello n. 1
Alla REGIONE LIGURIA
Settore Servizi alle Imprese Agricole e Florovivaismo
(da inviare indirizzo PEC protocollo@pec.regione.liguria.it )

RICHIESTA DI INSERIMENTO DI PROPOSTA FORMATIVA NEL CATALOGO REGIONALE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________C.F. ________________ in qualità di legale rappresentante del Prestatore di servizi ____________________________________ CUAA _________, con sede legale in _________________________ prov. __ indirizzo _________________________ n. civico __ 
PRESA VISIONE
delle regole, criteri, obblighi e procedure individuate nel Bando approvato ai sensi della DGR n. ____/2018 a valere sull’azione a) della sottomisura M01.01 del Programma di Sviluppo Rurale 2014 -2020
CHIEDE
di partecipare alla sessione n. “__” (specificare) con la presentazione della proposta di attività formativa “_______________” ed. ____ (inserire titolo e edizione corso, se prevista) ai fini dell’inserimento nel “Catalogo regionale per il trasferimento delle conoscenze e delle innovazioni”
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti del PSR 2014 – 2020 (art. 75 DPR n. 445/2000).
DICHIARA 
(ai sensi dell’articolo 47 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
•	di accettare tutti termini, i termini e le condizioni di ammissibilità indicati riportati nel Bando;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti al punto 5 (Beneficiari) del Bando.
SI IMPEGNA a
•	assicurare il libero accesso alle iniziative a tutti i potenziali destinatari, senza nessun vincolo di appartenenza a forme associative;
•	avere idonea copertura assicurativa (responsabilità civile e infortuni) per i partecipanti al corso;
•	fornire o esibire agli organismi competenti al controllo tutta la documentazione richiesta presso la propria sede o altra indicata come luogo di conservazione dei documenti;
•	nel caso di corsi forestali, di cui alla DGR n. 812/2017, come modificata con DGR n. 1215/2017, allestire e gestire il cantiere nel rispetto della normativa vigente.
AUTORIZZA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679  (Regolamento generale sulla protezione dei dati), l’acquisizione ed il trattamento, anche informatico, dei dati contenuti nel presente modello e negli allegati, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nei procedimenti ad esso collegato.
COMUNICA
di avere regolarmente compilato tramite la procedura on line del Catalogo la “scheda informativa del corso” (mod. 4), allegando alla presente istanza in formato pdf/pdfA la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
	copia di documento d’identità del rappresentante legale, in corso di validità;	
	scheda tecnico – finanziaria preliminare (modello n. 2);	
	scheda “dotazione di cantiere” (modello n. 3), solo per i corsi forestali di cui alla DGR n. 1215/2017);	
	n. __ curricula del personale tecnico (lunghezza massima di tre pagine per curriculum)	
	autorizzazione del Settore Fitosanitario Regionale, solo per i corsi di cui alla DGR nn. 19/2015 e n. 334/2015);	
	altro (specificare)_______	

Data e Firma del Legale rappresentante  ___________________________________