(Su carta intestata della ditta fornitrice)

Il sottoscritto _________________________________________ nato a _______________ il ___________ Cod. Fisc. ____________________, in qualità di _________________________ (specificare titolare ovvero legale rappresentante) della ditta ______________________________________________________________________________________ Cod. Fisc. ________________ P. IVA____________________ 

consapevole delle responsabilità  anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 

DICHIARA CHE:
1.	le fatture di seguito elencate sono state interamente pagate e la sottoscritta ditta non vanta alcun credito o patto di riservato dominio e prelazione sulle rispettive forniture:

•	fattura n. ……. del …….….. importo al netto dell’IVA ………. Importo lordo ……….. modalità di pagamento ………………….
-	numero bonifico __________________;
-	numero Ri.Ba. __________________;
-	numero assegno bancario “non trasferibile” n. _______________ della banca _______________________
-	numero assegno circolare “non trasferibile” n. _______________ della banca _______________________
-	carta di credito;
-	contanti;
-	altra modalità consentita dalle norme vigenti
(cancellare le modalità non d’interesse)
 (elencare le fatture emesse con le rispettive modalità di pagamento)

2.	le forniture relative alle predette fatture sono nuove di fabbrica
DATA__________________________                                                             TIMBRO E FIRMA 
__________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati riportati nella domanda nonché nei documenti ad essa allegati, ai sensi della legge 196/2003.

DATA__________________________ 				TIMBRO E FIRMA

	              			_____________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.