modello n. 1

Alla REGIONE LIGURIA
Settore Ispettorato Agrario Regionale

RICHIESTA DI INSERIMENTO DI PROPOSTA DI CONSULENZA NEL CATALOGO REGIONALE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________C.F. ________________ in qualità di legale rappresentante del Prestatore di servizi di consulenza ____________________________________ CUAA _________, 
PRESA VISIONE
delle regole, criteri, obblighi e procedure individuate nel Bando approvato ai sensi della DGR n. 831/2020 e del Decreto attuativo a valere sulla sottomisura M02.01 “servizi di consulenza” del Programma di Sviluppo Rurale 2014 -2020
CHIEDE
di inserire nel “Catalogo regionale per il trasferimento delle conoscenze e delle innovazioni” la proposta di consulenza “_______________” ed. ____ (inserire titolo della proposta di consulenza e edizione, se prevista)
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti del PSR 2014 – 2020 (art. 75 DPR n. 445/2000).
DICHIARA 
(ai sensi dell’articolo 47 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
•	di accettare tutti termini, i termini e le condizioni di ammissibilità indicati riportati nel Bando;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti al punto 5 (Beneficiari) del Bando.
SI IMPEGNA a
•	assicurare il libero accesso alle iniziative a tutti i potenziali destinatari, senza nessun vincolo di appartenenza a forme associative;
•	rispettare le vigenti norme in  tema di antiinfortunistica e di prevenzione antiCovid, di igiene, di tutela ambientale, di tutela della salute negli ambienti di lavoro e di prevenzione degli incendi e quanto richiesto alla lett. f), punto 3 dell’allegato 1.A del Bando;
•	fornire o esibire agli organismi competenti al controllo tutta la documentazione richiesta presso la propria sede o altra indicata come luogo di conservazione dei documenti;
AUTORIZZA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679  (Regolamento generale sulla protezione dei dati), l’acquisizione ed il trattamento, anche informatico, dei dati contenuti nel presente modello e negli allegati, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nei procedimenti ad esso collegato.
COMUNICA
di avere regolarmente compilato tramite la procedura on line del Catalogo la “scheda informativa della proposta di consulenza” (facsimile mod. 3) e allega alla presente richiesta in formato pdf/pdfA la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
	copia di documento d’identità del rappresentante legale, in corso di validità;	
	scheda preliminare della consulenza (modello n. 2);	
	n. _ curricula del personale tecnico (lunghezza massima di tre pagine per curriculum);	
	autorizzazione del Settore Fitosanitario Regionale, solo per i tecnici che forniscono consulenza in materia fitosanitaria (vedi DGR nn. 19/2015 e n. 334/2015 e ss.mm.ii);	
	altro (specificare)____	

Data e Firma del Legale rappresentante ___________________________________

NOTA BENE: la presente richiesta deve essere firmata digitalmente dal rappresentante legale del Prestatore