ALLEGATO n. 4
(da compilare dal soggetto proponente)

dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 DPR 28.12.2000 n. 445)
il sottoscritto ___________________________ codice fiscale (personale) ________, in qualità di legale rappresentante del Prestatore di servizi ____________________ CUAA _____________,
in riferimento alla domanda di aiuto n. ____________, presentata ai sensi del Bando, di cui alla DGR n. ___ del ______ a valere sulla misura 111 - azione B) “Informazione” del Programma regionale di Sviluppo Rurale 2007 – 2013
E
consapevole delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti dalla citata misura 111 del Programma regionale di Sviluppo Rurale (art. 75 DPR 445/2000):
DICHIARA
•	che l’intervento oggetto dell’aiuto di cui al citato Bando non è stato e non sarà assistito con altre forme di finanziamento ai sensi di altra normativa regionale, nazionale e comunitaria;
•	di essere assoggettato al regime fiscale (specificare) che consente / non consente il recupero dell’IVA (eliminare la voce che non interessa);
•	l’insussistenza di relazioni di parentela o affinità con dipendenti regionali/di avere relazioni di parentela o affinità con i seguenti dipendenti regionali (eliminare la voce che non interessa):
nominativo	struttura regionale	

_______________                         					_________________________
           (data)                                                       		           		 (firma del legale rappresentante)

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che:
•	i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed in conformità ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; il relativo trattamento non richiede il consenso dell’interessato ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. 196/2003;
•	il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio e il rifiuto di fornirli comporterà l’impossibilità di proseguire con la liquidazione del contributo;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione ad autorità pubbliche nazionali e dell’Unione Europea in conformità ad obblighi di legge;
•	potranno essere esercitati i diritti specificatamente previsti all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dei dati è Regione Liguria.

_______________                         					_________________________
           (data)                                                       		            (firma del legale rappresentante)

NOTA BENE: ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è valida se accompagnata a copia di un documento d’identità - in corso di validità - del sottoscrittore.