Allegato A - Lettera di Candidatura

SELEZIONE PER LA REALIZZAZIONE DI UN MONITORAGGIO DEL SITO MARINO NATURA 2000 IT1312392 “TUTELA DEL TURSIOPE MAR LIGURE” Azione 1.B.1 Sperimentazione gestione nuovo pSIC marino IT1312392 denominato “Tutela del Tursiope Mar Ligure”.

LETTERA DI CANDIDATURA 

DATI IDENTIFICATIVI DEL RICHIEDENTE

Il sottoscritto richiedente
COGNOME		NOME		SESSO	
					
DATA DI NASCITA		COMUNE DI NASCITA	PROV./STATO	
					
CODICE FISCALE		CELL.	TEL.	
				
COMUNE DI RESIDENZA	PROV./STATO	
			
INDIRIZZO DI RESIDENZA		CAP 	

in qualità di titolare/legale rappresentante della
DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE / DITTA	
	
CODICE FISCALE 
	PARTITA IVA

COMUNE DELLA SEDE LEGALE
	PROV.

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO DELLA SEDE LEGALE
	CAP	

	
E-MAIL ORDINARIA	CELL.	
		
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)	TEL.	
		
PROV. CCIAA	NUMERO REA		
			
NUMERO D’ISCRIZIONE NEL REGISTRO IMPRESE PESCA (RIP)	COD. ATECO	

Imbarcazione n. 1:
Nome __________________________________________Proprietario __________________________ 

N. R.I.P. ______________________    Attrezzo principale ______________________________________

N.UE 	MATRICOLA	COMPARTIMENTO MARITTIMO ISCRIZIONE	LFT NAZIONALE	POTENZA MOTORE KW	

					

Imbarcazione n. 2:
Nome __________________________________________Proprietario __________________________ 

N. R.I.P. ______________________    Attrezzo principale ______________________________________

N.UE 	MATRICOLA	COMPARTIMENTO MARITTIMO ISCRIZIONE	LFT NAZIONALE	POTENZA MOTORE KW	

					

Imbarcazione n………………:
Nome __________________________________________Proprietario __________________________ 

N. R.I.P. ______________________    Attrezzo principale ______________________________________

N.UE 	MATRICOLA	COMPARTIMENTO MARITTIMO ISCRIZIONE	LFT NAZIONALE	POTENZA MOTORE KW			

							

MANIFESTA il proprio interesse alla procedura in oggetto e pertanto CHIEDE di partecipare alla selezione indicata in oggetto per la quale dichiara di essere a conoscenza dei requisiti generali e speciali che dovranno possedere i soggetti invitati alla procedura.

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA DI

•	Essere cittadino italiano o di uno stato membro dell’UE;
•	Godere dei diritti civili e politici; 
•	Non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	Non essere sottoposto a procedimenti penali;
•	Di non avere cause ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	Non avere di conflitti di interesse, ai sensi della normativa vigente, nei confronti del Direttore generale, del Dirigente e del Responsabile del procedimento della Struttura regionale proponente e della Struttura regionale competente in materia di contratti;
•	Essere disposto ad operare su tutto il territorio di competenza del progetto;
•	Accettare senza riserve le condizioni previste dall’avviso.

Il titolare del trattamento dei dati conferiti è il GAL FISH Liguria.

DICHIARA altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al Reg. (UE) n.  679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGA 

allo scopo la seguente documentazione:
-	Copia di DURC e DURF in corso di validità 
-	Documento di identità in corso di validità.
-	Ruolino di imbarco cfr punto 4 dei criteri di selezione
-	_____________________________________
-	_____________________________________

Luogo e data ______________________________________________________________________

Firma ____________________________________________________________________________

NB: in caso di firma autografa, allegare copia del documento di identità