ALLEGATO 5
PN FEAMPA 2021/2027
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (D. Lgs. 159/2011)
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio
(da compilare solo per importi superiori ai 150.000,00)
Il sottoscritto	Cognome 	     	Nome	     	
Luogo di nascita	     	Data di nascita	     	
Indirizzo di residenza	     	
Comune	     	Prov.	     	Cap	     	
Telefono	     	Mail	     	
In qualità di	     	Soggetto beneficiario	     	
Codice fiscale ditta	     	Partita IVA ditta	     	
consapevole delle responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00, nonché   della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, così come previsto dall’art.75 del citato DPR 445/00;
sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell’art.47 del citato DPR 445/00
DICHIARA
ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni e ai sensi del D.Lgs.  n. 159/2011, aggiornato al D.Lgs. n. 218/2012, di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:
Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

Cognome	Nome	Luogo/Data di nascita	
     	     	     	
Codice Fiscale	Relazione di parentela	Residenza (se diversa da quella del dichiarante)	
     	     	     	

DICHIARA
inoltre, di essere informato, ai sensi del Regolamento 2016/679/UE – GDPR, INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI:
1. Finalità del trattamento: i dati forniti verranno utilizzati per lo svolgimento del procedimento per la concessione e il pagamento del contributo FEAMPA richiesto;
2. Modalità del trattamento: le modalità con le quali verranno trattati i dati personali contemplano procedure informatiche e cartacee. I dati, trattati da persone autorizzate non saranno comunicati ad altri soggetti né diffusi, salvo ai soggetti istituzionalmente competenti ai fini della gestione della programmazione FEAMPA 2021/2027;
3. Conferimento dei dati: il conferimento dei dati e le finalità di cui al punto 1 sono obbligatori ai fini della valutazione dell’offerta di gara, l’eventuale rifiuto dell’autorizzazione comporta l’esclusione dalla gara stessa;
4. Il titolare del trattamento dei dati personali è l’Azienda Speciale Riviere di Liguria della Camera di Commercio Riviere di Liguria;
5. in ogni momento, il candidato potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679 i propri diritti.
L’interessato può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Azienda Speciale Riviere di Liguria, Via Quarda Superiore, 16 - 17100 Savona.
L’interessato ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell’articolo 77 del Regolamento 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede in Piazza Venezia 11, 00187 – ROMA, ovvero ad altra autorità europea di controllo competente.

Si allega fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità.

     		     	
(luogo)		(data)	

IN FEDE: _____________________________________________
		                                           (Timbro e Firma leggibile del rappresentante legale o del beneficiario)

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino verrà denunciato all’autorità giudiziaria.