ALLEGATO 4

Dichiarazione sostitutiva di certificazione 
(D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000) 

Il/La   sottoscritto/a    (cognome e nome)      ___________________________________________________________________________________
nato/a a  _______________________________________________________________  provincia ________________   il _______________________  
residente a ______________________________ via/piazza______________________________________________________  n° civico ________
in qualità di ___________________________________________________________________________________________________________________
della società _______________________________________________ partita IVA/Codice Fiscale ____________________________________
telefono _________________________________  fax ____________________________ indirizzo e-mail __________________________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA

che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di  ____________________________________________________________________
con il numero Repertorio Economico Amministrativo  __________________________________________________________________
denominazione  _______________________________________________________________________________________________________________
forma giuridica ___________________________________  codice fiscale/partita IVA _____________________________________________
sede ____________________________________________________________________________________________________________________________
oggetto sociale ________________________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________________
data di costituzione ________________________ capitale sociale ____________________ di cui versato ___________________________
sedi secondarie e unità locali  _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dichiara altresì che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura della legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Allega alla presente elenco, compilato secondo lo schema sottostante, dal quale si desumono: 
1)	soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari
2)	componenti il Consiglio d’Amministrazione
3)	componenti il Collegio sindacale e organi di controllo
4)	titolari di cariche o qualifiche 
5)	responsabili e direttori tecnici

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

1.	Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari

Cognome e nome  _______________________________________________  Codice fiscale _______________________________
nato/a a  _________________________________________________ provincia _________________   il _____________________  
residente a _________________________________________________  provincia _________________   
via/piazza__________________________________________________________  n° civico ________
quota di proprietà:
percentuale rispetto al capitale sociale ________________ % 
valore ________________________ (Euro)

2.	Componenti il Consiglio d’Amministrazione 

Cognome e nome  _______________________________________________  Codice fiscale _______________________________
nato/a a  _________________________________________________ provincia _________________   il _____________________  
residente a _________________________________________________  provincia _________________   
via/piazza__________________________________________________________  n° civico ________
carica all’interno del Consiglio d’Amministrazione     _____________________________________________________________
					        dal/sino al   _____________________  

3.	
Cognome e nome  _______________________________________________  Codice fiscale _______________________________
nato/a a  _________________________________________________ provincia _________________   il _____________________  
residente a _________________________________________________  provincia _________________   
via/piazza__________________________________________________________  n° civico ________
carica all’interno del Collegio sindacale     _____________________________________________________________
				      dal/sino al   _____________________  

Componenti il Collegio sindacale e organi di controllo

4.	Titolari di cariche o qualifiche 

Cognome e nome  _______________________________________________  Codice fiscale _______________________________
nato/a a  _________________________________________________ provincia _________________   il _____________________  
residente a _________________________________________________  provincia _________________   
via/piazza__________________________________________________________  n° civico ________
carica o qualifica     _____________________________________________________________
		 dal/sino al   _____________________  

5.	Responsabili e Direttori tecnici

Cognome e nome  _______________________________________________  Codice fiscale _______________________________
nato/a  a  _________________________________________________ provincia _________________   il ____________________  
residente a _________________________________________________  provincia _________________   
via/piazza__________________________________________________________  n° civico ________
carica  ________________________________________________________    dal/sino al   _____________________  

Data, ____________________		Firma leggibile del Titolare/Legale rappresentante
 _________________________________________________________

N.B.
L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 DPR 445/2000).
In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’Autorità giudiziaria.