PO FEAMP
ITALIA	2014/2020

ALLEGATO P
SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER SALDO

PO-FEAMP 2014/2020 REGG. (UE) 1303/2013 e 508/2014
DOMANDA PER SALDO		 

MISURA: 	LETTERA:  	
ESTREMI AVVISO PUBBLICO: 	del  	

PROTOCOLLO:

CAMERA DI COMMERCIO DI GENOVA

CODICE ALFANUMERICO UNIVOCO DI PROGETTO:	03/FL/2016/LI

DATI IDENTIFICATIVI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale
_________________________________

Partita IVA
__________________________________________

Denominazione

Indirizzo e n.civ.
__________________________________________________

_______________________	_________________________

Cell.

Tel.

Comune
______________________________________________

Prov.

CAP
_____________________________

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)
__________________________________________________________________________________________________________

Residenza o sede legale

Rappresentante legale

Codice Fiscale
_________________________________

Cognome o Ragione Sociale
 	_ _____________________________

Nome
____________________________________________

Data di nascita _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ _

Sesso	_ _ _ _

Comune di nascita	( _ _ )

Indirizzo e n.civ.
__________________________________________________

_______________________

Cell.

Tel.

Residenza del rappresentante legale

Comune
______________________________________________

CAP
_____________________________

COORDINATE PER IL PAGAMENTO

SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE

Cod. Paese

Istituto

Cod. Contr. Intern.

Cod. Contr. Naz.

ABI	CAB	n. Conto corrente

												

TIPOLOGIA DEL PAGAMENTO RICHIESTO

      SALDO FINALE

RICHIESTA DI PAGAMENTO PER L’INTERVENTO

LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO

Indirizzo e n.civ.
_________________________________________________________________________________________________

Comune
 	____________________________________

Prov.
____________________________________________

CAP
_____________________________

Tel.
___________________________________________

DETTAGLI DEL PAGAMENTO RICHIESTO

elenco delle spese sostenute		
FATTURE (*)		
Spesa imponibile
IVA esclusa (€)				
numero riferimento da riportare nel
quadro	
DITTA	Numero e data	INTERVENTO		Importo IVA (€)	Spesa con IVA	quietanzato di spesa allegate	
riepilogativo								

								
			Sub totale Macro- tipologia di spesa (*)					

								
			Sub totale ….. (*)					

								
			Sub totale ….. (*)					

								
			Sub totale …. (*)					

(*) il sub totale è riportato nel quadro riepilogativo di spesa

RIEPILOGO SPESE	

Macro-	
Dettaglio spese eleggibili	numeri di riferiment
o fatture	Spesa imponibil e
IVA
esclusa (€)	Spesa imponibile	
Importo IVA (€)	
Spesa	
tipologia		(*)		di cui “in		con IVA (€)	
di spesa				economia”
(€)			

BENI IMMOBILI	Acquisto terreni o
fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento
fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari
o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
	Studi di fattibilità						
	Spese per						
SPESE GENERALI	consulenze tecniche						
	Spese per
consulenze sulla						
	sostenibilità						
	ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						

BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo
programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI
(€)						
	
TOTALE (€)						

DICHIARAZIONI ED ELENCO DOCUMENTAZIONE GIUSTIFICATIVA

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00
DICHIARA
-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a quanto ammissibile;
-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;
-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);
-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;
-	che le spese effettuate per l'operazione, giustificate dai documenti allegati, sono conformi all'operazione completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;
-	di aver depositato presso il competente Ufficio istruttore regionale i documenti giustificativi elencati nella tabella elenco delle spese sostenute

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
 	,  	

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi  e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento:

Numero documento:

Rilasciato da:

il: 	Data di scadenza:  		 IN FEDE    		
Firma digitale del rappresentante legale