PO FEAMP
ITALIA        2014/2020

MODELLO ATTUATIVO
DELL’ORGANISMO INTERMEDIO 
REGIONE LIGURIA

ALLEGATO A

SCHEMA DOMANDA DI SOSTEGNO

Misura: “4.63”- “Attuazione di strategie di sviluppo locale di tipo partecipativo”
(Art. 60 e segg. del Reg. (UE) n. 508/2014)

PROTOCOLLO:

CODICE ALFANUMERICO UNIVOCO DI PROGETTO : 03/FL/2016/LI 

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) 1303/2013 e 508/2014

MISURA:  __________   LETTERA: _________

ESTREMI AVVISO PUBBLICO:  _________ 
del ________

CAMERA DI COMMERCIO DI
GENOVA

Domanda iniziale               Domanda di rettifica della domanda n. ________________

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL RICHIEDENTE

Denominazione

Tel.
Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede legale

CAP

Prov.

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Comune di nascita_______________ (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Indirizzo e n. civ.

Tel.
Cell.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 

Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Istituto

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) 508/2014

€

Priorità   	Misura/lettera    		Importo richiesto

Descrizione operazione (titolo):

	

Forma giuridica

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla data di concessione dell’aiuto):  n. mesi ____________

IVA non recuperabile (art. 8 del Bando)
IVA recuperabile (art. 8 del Bando)

DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile
IVA esclusa (€)	Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (€)	

elenco degli interventi	
PREVENTIVI / FATTURE (*) (**) 	INTERVENTO 	Spesa imponibile
IVA esclusa (€)	Importo
IVA (€)	Spesa con IVA	
numero
riferimento da riportare nel quadro riepilogativo	DITTA	DATA					

							
			Sub totale Macro-tipologia di spesa (**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale …. (**)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati e lo stesso numero va riportato nel quadro riepilogativo
(**) il sub totale è riportato nel quadro riepilogativo di spesa

QUADRO ECONOMICO DEGLI INVESTIMENTI
Macro-tipologia 
di spesa	Dettaglio spese eleggibili	numeri di riferimento elenco preventivi/fatture (*)	Spesa 
imponibile
IVA esclusa 
(€)	Spesa imponibile
di cui “in economia” (€)	Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	
BENI IMMOBILI	Acquisto terreni o fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
(riportare i riferimenti ai documenti riportati al punto 9 e 10 del bando)	

DOCUMENTO	N. DOCUMENTI	
		
1			
2			
3			
4			
5			
6			
….			

			

			

			

			

			

			

			

DICHIARAZIONI E IMPEGNI	

Il sottoscritto ________________________________________________
ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede  di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1303/2013, come dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020. A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

DICHIARA, ai sensi dell’art. e 47 del D.P.R. n° 445/00 :
•	di essere costituito nella forma giuridica sopra riportata (Par.: ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) 508/2014);
•	di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
•	di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico e del bando di adesione alla misura  e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura prescelta;
•	di essere in possesso dei titoli di disponibilità, debitamente registrati alla data della presentazione della domanda, dei terreni e/o delle strutture sui quali si intende realizzare gli interventi; 
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 in merito alla stabilità delle operazioni e di assumere l’impegno a rispettare gli obblighi e i vincoli previsti, come riportati ai punti 7 e 18 del Bando;
•	di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
•	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
•	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'inosservanza degli adempimenti precisati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	che le autorità competenti avranno accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli impianti e alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli;
•	che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l'autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste;
•	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale;
•	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'art. 10 della L. n.575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni;
•	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
•	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;
AUTORIZZA
•	la pubblicazione dei dati, ai sensi dell’art. 30 del Reg. CE 498/07;
•	il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
•	la comunicazione ai soggetti elencati nella informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
SI IMPEGNA INOLTRE 
•	ad esibire i titoli di disponibilità dei terreni e/o delle strutture alle Autorità competenti che ne facciano richiesta;
•	ad aggiornare la dichiarazione di disponibilità di terreni e/o strutture in qualsiasi momento, a seguito di intervenute norme, atti o indirizzi regionali, nazionali o comunitari; 
•	a consentire l'accesso presso l’Ente, la struttura oggetto dell’intervento e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni;
•	a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;
•	a riprodurre o integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria e nazionale concernente il sostegno al FEAMP;
•	a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda;
•	a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) 508/2014 Capo VI.
Prende atto
•	che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall'Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti di tesoreria unica e che in assenza dei quali, il sostegno non potrà essere erogato.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
____________________________, li _____/______/_______                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

IN FEDE ____________________________________________
Firma del rappresentante legale
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante.

N.B. Allegare fotocopia del documento di identità del Rappresentante dell’Ente