REGIONE LIGURIA		
REPUBBLICA ITALIANA		

COMMISSIONE EUROPEA	

Programma Regionale di Sviluppo Rurale 2007-2013 – LIGURIA
Misura 1.2.4
Deliberazione di Giunta regionale n. 1176 del 30/09/2011
(Pubblicata sul BURL n. 43 del 26/10/2011)
Reg. CE n. 1698/2005: Programma regionale di Sviluppo Rurale 2007/2013. 
Avvio procedure di presentazione della domande di aiuto e di pagamento a valere sulla misura 124. Progetti di cooperazione per il settore “floricoltura e florovivaismo”.

ALLEGATO n. 3
da compilare a cura di tutti partner dell’AT

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

Con riferimento al progetto di cooperazione __________________, di cui alla domanda di aiuto n. _________, presentata ai sensi del Bando, approvato con DGR n. 1176/2011, a valere sulla misura 124 del Programma di Sviluppo Rurale 2007 – 2013

il sottoscritto ___________________________, C.F. ____________ nato a _____________ (prov.___) il _________, in qualità di Legale rappresentante dell’Ente/Azienda ________________ con sede in via ___________________ città ___________ (prov. __) cap.____
Tutto ciò premesso e consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazione rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la sua responsabilità

DICHIARA
•	che le attività svolte nell’ambito del progetto non sono assistite con altre forme di finanziamento;
•	di essere/di non essere (eliminare la voce che non interessa) assoggettata al regime IVA;
•	di essere consapevole che nel caso di finanziamento della citata domanda di aiuto, le attività oggetto del progetto approvato non potranno essere assistite con altre forme di finanziamento.

_____________, lì ____________					__________________________
	(luogo e data)							firma del dichiarante

Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che:
•	i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed in conformità ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; il relativo trattamento non richiede il consenso dell’interessato ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. 196/2003;
•	la dichiarazione dei dati richiesti è obbligatoria e il rifiuto di fornirli comporterà la mancata partecipazione al progetto;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione ad autorità pubbliche nazionali e della Comunità Europea in conformità ad obblighi di legge;
•	potranno essere esercitati i diritti specificatamente previsti all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003;
•	titolare del trattamento dei dati è Regione Liguria.

_____________, lì ____________		 			__________________________
	(luogo e data)							firma del dichiarante

NOTA BENE:
ai sensi dell’art. 21, comma 1 e art. 38, comma 3 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 occorre allegare copia fotostatica, non autenticata, di documento di identità – in corso di validità - del dichiarante ove la presente dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla.