Allegato A)

Spett.le
azienda speciale Riviere di Liguria
della Camera di Commercio Riviere di Liguria
							FLAG “Gruppo di Azione Costiera Savonese
							promorivlig@pec.it 

Manifestazione di interesse per l’individuazione dei soggetti da invitare alla procedura finalizzata all’affidamento di un incarico per la ATTIVITA’ PROMOZIONALE ED INFORMATIVA PER LA VALORIZZAZIONE DEL SETTORE PESCA NEL TERRITORIO DEL FLAG GAC SAVONESE 
 •	FEAMP (Fondo Europeo per gli Affari Marittimi e la Pesca) 2014-2020 - Misura 4.63. 
 •	Attività prevista dal FLAG “Gruppo di Azione Costiera Savonese”. Codice Progetto Regione Liguria 01/FL/2016/LI. 
 •	CUP n. D35B17003930009
 •	CIG n. 9660864D2A

 	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione ad una procedura d’appalto 
(art. 80 d.lgs 50/2016)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a il _____/____/________  a  _________________________________________________ (_______) 
residente in _______________________________ via ___________________________________ n° ____
Codice fiscale ______________________________________
in qualità di  	 TITOLARE	 		 LEGALE RAPPRESENTANTE	
		 PROCURATORE		 INSTITORE
		 SOCIO UNICO (persona fisica)
		 SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci)
		 ALTRO _____________________________________________________ 
		    (indicare il ruolo ricoperto) 
  dello Studio Associato/Società/Consorzio/Altro (___________________________):   
oppure  
   dell’Impresa:
Ragione sociale__________________________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________  Partita Iva _________________________________
Sede Legale   ____________________________________________________________________ (______) 
cap _________________  Via ____________________________________________________     n° _____
Sede operativa: ________________________________________________________________    (______) 
cap __________  Via ____________________________________________________________ n° ______
Telefono _____________________________________	 Fax _____________________________________
E-mail ________________________________________________________________________________
E-mail PEC _____________________________________________________________________________
 •	Iscritta nel Registro Imprese della Camera di Commercio di ___________________________
Numero REA _________________________________________________________________
 •	Sede territorialmente competente AGENZIA DELLE ENTRATE__________________________
 •	Iscritta nei seguenti enti previdenziali:
(Barrare le caselle interessate)
 I.N.A.I.L., codice Ditta:……………….....................................................................	
     sede competente……...……………………………………………………………………
 I.N.P.S., matricola Aziendale:...……………………………………………………….. 	
    sede competente………...………………………………………………………………….
oppure
 Matricola I.N.P.S. (senza dipendenti) – posizione personale n:...………………….
     sede competente………...…………………………………………………………………..
 Cassa Edile, codice Ditta:…………………………………………sigla/sede 
     Cassa Edile….………………..…....................................................................................
 Altro.......................................................................................................................…...
 •	consapevole che la mancanza anche di uno solo dei requisiti di partecipazione richiesti nel predetto Avviso, alla data di presentazione della presente, comporta automaticamente l’esclusione dalla presente procedura;
 •	consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

DICHIARA

 •	di partecipare alla procedura in qualità di: 
•	Professionista singolo; 
oppure 
•	Studio Associato/Società/Consorzio/Altro (___________________________);
oppure
•	ai sensi dell’art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016, come:

Concorrente singolo
art. 45, co. 2, lett. A)	 imprenditore individuale/artigiano 
 cooperativa iscritta al n. ___ dell’Albo Nazionale delle Società Cooperative 	

Consorzio
ex art. 45, comma 2, lett. b	 fra società cooperative di produzione e lavoro, costituito a norma del D.Lgs. n. 1577/1947;
 tra imprese artigiane, di cui alla L. n. 443/1985	
ed ai sensi dell’art. 48, comma 7, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
 1.	__________________________________________________________________;
 2.	__________________________________________________________________;
 3.	__________________________________________________________________;
 4.	__________________________________________________________________;
 5.	__________________________________________________________________;
 6.	__________________________________________________________________;

Consorzio stabile
ex art. 45, comma 2, lett. c)	 tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro	
ed ai sensi dell’art. 48, comma 7, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
 1.	__________________________________________________________________;
 2.	__________________________________________________________________;
 3.	__________________________________________________________________;
 4.	__________________________________________________________________;
 5.	__________________________________________________________________;
 6.	__________________________________________________________________;

Raggruppamento 	Temporaneo di Imprese
ex art. 45, comma 2, lett. d)	•	non ancora costituito 
•	già costituito	•	di tipo orizzontale
•	di tipo verticale
•	di tipo misto	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
 1.	Capogruppo	_______________________________________________________________
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 2.	Mandante	_______________________________________________________________
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 3.	Mandante	_______________________________________________________________
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 4.	Mandante	_______________________________________________________________
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;

Consorzio ordinario 	di cui all’art. 2602 c.c.
	ex art. 45, comma 2, lett. e)	•	non ancora costituito 
•	già costituito
	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
 1.	__________________________________________________________________;
 2.	__________________________________________________________________;
 3.	__________________________________________________________________;

 Aggregazione tra le seguenti imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del D.L. 5/2009, n. 5, convertito dalla L. 33/2009
ex art. 45, comma 2, lett.f)	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
 1.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 2.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 3.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;

GEIE
	ex art. 45, comma 2, lett.g)	•	non ancora costituito 
•	costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
 1.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 2.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;
 3.	__________________________________________________________________;
che eseguirà opere appartenenti alla categoria ______ per una quota di partecipazione pari al ______%;

 Operatore economico stabilito in altro Stato membro della U.E., conformemente alla Legislazione vigente in tale Stato art. 45, co. 1, del D.lgs. n. 50/2016	
 •	l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, ed in particolare: 
 a)	che nei propri confronti e nei confronti degli amministratori e/o dei legali rappresentanti dell’impresa cessati dalla carica nel triennio antecedente (per quest’ultimi l’impresa può in ogni caso dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dall’eventuale condotta penalmente sanzionata) non è stata pronunciata sentenza di condanna definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per i reati elencati nell’art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2016; (1)
 b)	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto; (2)
 c)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (per la definizione di violazioni gravi definitivamente accertate vedi art. 80, comma 4 del D.Lgs. 50/2016);
 d)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del D.Lgs. 50/2016;
 e)	che l’impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
 f)	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia l’integrità o affidabilità dell’impresa. Tra questi rientrano gli atti e i comportamenti previsti dall’art. 80, comma 5, lettera c) del D.Lgs. 50/2016;
 g)	che la partecipazione dell’impresa alla procedura di aggiudicazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42, comma 2 non risolvibile se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura;
 h)	che non vi è stato un precedente coinvolgimento dell’impresa nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 che provochi una distorsione della concorrenza non risolvibile con misure meno intrusive se non con l’esclusione dell’impresa dalla procedura;
 i)	che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 81/2008;
 j)	che l’impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
 k)	che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19.03.1990, n. 55;
 l)	ai sensi dell’art. 17 della legge 12.03.1999, n. 68:
 che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché ha ottemperato alle disposizioni contenute nella Legge 68/1999. 
oppure
 che l’impresa non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla Legge 68/99 per i seguenti motivi: …………………………………………………………………………
 m)	che il sottoscritto (1):
	 non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203 ovvero pur essendo stato vittima dei suddetti reati ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
oppure
	 è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, 1° comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 
 n)	barrare la casella di interesse:
 che l’Impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e che formulerà autonomamente l'offerta;
ovvero
  che l’Impresa non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e che formulerà autonomamente l'offerta;
ovvero
  che l’Impresa è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e che formulerà autonomamente l'offerta.  
 •	di confermare il possesso dei requisiti di carattere generale, di idoneità professionale e capacità tecnico-professionali richiesti;
 •	di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti, nonché di accettare condizioni contrattuali e penalità;
 •	di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali;
 •	di impegnarsi a fornire prova, mediante idonea documentazione, di quanto sopra dichiarato a semplice richiesta della stazione appaltante;
 •	di conoscere ed accettare integralmente senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e le condizioni contenute e richiamate nell’invito.
Il/la sottoscritto/a rende la presente dichiarazione sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla legge a carico di chi attesta il falso.         
 (luogo e data) …………………………………..
                		                                                                                    IL DICHIARANTE
  									(timbro e firma) 
    							                     ____________________

Allegati:
 1)	Copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità del dichiarante.