Allegato A) 

Spett.le
Riviere di Liguria
azienda speciale della Camera di Commercio Riviere di Liguria – Imperia La Spezia Savona
•	per il FLAG “Gruppo di Azione Costiera Savonese”
							Via Quarda Superiore, 16 
							17100 Savona (SV)
							promorivlig@pec.it

OGGETTO: 
Manifestazione di interesse per l’individuazione di Scuole Secondarie di Primo Grado nella provincia di Savona per la partecipazione di studenti a AZIONI DIDATTICHE 
“A SCUOLA DI PESCA”
Attività prevista dal FLAG “Gruppo di Azione Costiera Savonese”
FEAMP (Fondo Europeo per gli Affari Marittimi e la Pesca) 2014-2020 Misura 4.63
Codice Progetto Regione Liguria 01/FL/2016/LI
CUP n. D35B17003930009

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a il _____/____/________  a  _________________________________________________ (_______) 
residente in ____________________________ via ______________________________________ n° ____
Codice fiscale __________________________________________________________________
in qualità di      __________________________________________________________________
della Scuola Secondaria di Primo Grado ______________________________________________________
dell’Istituto Comprensivo di _______________________________________________________________
con sede in ____________________________ via ______________________________________ n° ____
Codice Fiscale __________________________________________________________________________
Partita IVA ____________________________________________________________________________
E-mail PEC _____________________________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________________________
Telefono _____________________________________________________________________________
avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445,

manifesta il proprio interesse per le seguenti classi:

 n. ………… classi di 1° media inferiore
 n. ………… classi di 2° media inferiore
 n. ………… classi di 3° media inferiore

dichiarando fin d’ora il possesso dei requisiti previsti ai punti 3 e 4 dell’avviso di manifestazione d’interesse.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti tramite la presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
                                
(luogo e data)__________________________

                		                                                                                    IL DICHIARANTE
  									(timbro e firma) 

								     ____________________

Allegati:
1)	Copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità del dichiarante.