MODELLO “1”

SPETT.LE
PROMIMPERIA
GAC “Il Mare delle Alpi”
Via T. Schiva 29
18100 IMPERIA

Oggetto: manifestazione d’interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio di realizzazione video promozionale area GAC. 

Riferimento Piano di dettaglio GAC: PSL, punto a),  Misura 4.1 – Competitività e valorizzazione - GAC “Il Mare delle Alpi” - BANDO DI ATTUAZIONE DELLA AZIONE 6 P.S.L.

CIG: ZBF1696F55
Codice Finanziamento Regionale FEP: 03/SZ/2012/LI

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………..,
nato/a a …………………………………. il ……………………………, 
residente in………………………………………..……, 
Via ……………………………………...……………………,
in qualità di ……………………………………………………………… 
……………………………………………… 
con sede legale in ……………………………………………,
Via ………………………………………, 
codice fiscale ………………………………, 
partita IVA
…………………………………..……, 
n. tel. ………………………………. 
n. fax ……………………………
n. cellulare …………………………………, 
e-mail ……………………………………………………………..
pec……………………………...……………………………………………………………………..

Visto l’avviso pubblico relativo alla raccolta di manifestazioni di interesse di cui all’oggetto;
Presa visione di quanto stabilito nell’Avviso;
con la presente
CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata di Cottimo Fiduciario in oggetto.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445,
DICHIARA
a)	che l’impresa è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ……………………………, 
dal ……/……/………… al ………….
n. di posizione …………………………………………………………………………………………..………, natura giuridica
…………………………………………………...……………..……………………………….., denominazione
………………………………………………………………………..……………………………. 
con sede legale ……………………………………………………………………………………. oggetto dell’attività …………………………………………………………...……………………………………..…………………..;
o Albo Professionale ………………………………..di ……………………..
con il n° di iscrizione ………………………………………………………….

indica inoltre di seguito le generalità degli amministratori e dei direttori tecnici risultanti dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.:

cognome nome …………..
Luogo di nascita ………………
data nascita ……………..
qualifica ………………
Cod. fiscale…………….

cognome nome …………..
Luogo di nascita ………………
data nascita ……………..
qualifica ………………
Cod. fiscale…………….

cognome nome …………..
Luogo di nascita ………………
data nascita ……………..
qualifica ………………
Cod. fiscale…………….

b) di non rientrare il legale rappresentante e i soggetti di cui sopra in cause di esclusione di cui all'art. 38 D. Lgs. n. 163/2006 e di essere, altresì, in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S. e I.N.A.I.L.;
c) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12/03/1999 n. 68);
d) che l’interessato dispone di tutta l’attrezzatura, il materiale e l'equipaggiamento tecnico necessario per eseguire l'appalto;
e) di indicare quale recapito per la trasmissione della eventuale lettera di invito il seguente (n. fax o email) e di autorizzare l’ente ad utilizzare tale recapito per il suddetto invito:
indirizzo: 

…………………………………………………………………………………………………..…….
n. fax: ……………………………………………………………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………………………….…………..
pec: …………………………………………………………………………………...……………………….

Si allega:

- una copia del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore;
- un curriculum aziendale o professionale;
- al massimo tre esempi di sceneggiature già realizzate;
- un documento in cui vengano evidenziati i motivi tematici e il loro sviluppo narrativo; 
- l’elenco delle esperienze atte ad attestare una conoscenza accurata del territorio della Riviera di Ponente;
- un progetto che rappresenti le idee progettuali da sviluppare e/o al massimo tre video dimostrativi già realizzati, che possano fungere da esempio delle idee progettuali che si intendono sviluppare.

………………………………, addì ……………………….

							FIRMA E TIMBRO
					……….………………………………………………