MODELLO 1

Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del dichiarante, pena la non ammissibilità della domanda

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE DA BOLLO
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c.1)

	A conoscenza del disposto dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445;
Ferma restando, a norma del disposto dell’articolo 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti;
	Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 580 e successive modifiche ed integrazioni, nonché i relativi regolamenti di attuazione;
Il sottoscritto …………………………………………………….……………………………….… legale rappresentante di …………………..…………..……………………………………………… , nato il ………………….… in ……...…………………………….
al fine di concorrere all’assegnazione del contributo a fondo perduto PER LA REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI ASSISTENZA TECNICA (A.T.) FINALIZZATI ALLA VALORIZZAZIONE DELLA COOPERAZIONE E DELL’ASSOCIAZIONISMO stanziato dalla REGIONE LIGURIA per l’anno …….…., sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
	che la suddetta Associazione aderisce/fa parte di:
	(indicare la voce corrispondente)  _____________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________________
DICHIARA

•	che il regime fiscale dell’associazione consente di considerare l’IVA un costo non recuperabile;
•	che il regime fiscale dell’associazione consente di considerare l’IVA un costo recuperabile;

	Data, ______ / ______ / ________									    	firma

												__________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE DA BOLLO
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c.1) 

ELENCO IMPRESE INDIVIDUALI ASSOCIATE, DEL SETTORE PESCA E ACQUACOLTURA

A conoscenza del disposto dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445;
Ferma restando, a norma del disposto dell’articolo 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti;
Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 580 e successive modifiche ed integrazioni, nonché i relativi regolamenti di attuazione;
Il sottoscritto …………………..………………………………………………….… (cod. fisc. …………………………………………………………………..) legale rappresentante di …………………..…………..…………………………………………………………….………, nato il ………………….…….… in ……...………………………………………………
al fine di concorrere all’assegnazione del contributo a fondo perduto PER LA REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI ASSISTENZA TECNICA (A.T.) FINALIZZATI ALLA VALORIZZAZIONE DELLA COOPERAZIONE E DELL’ASSOCIAZIONISMO stanziato dalla REGIONE LIGURIA per l’anno …….,sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
che alla data odierna, per la regione Liguria, risulta il seguente elenco di Imprese individuali ittiche o di acquacoltura iscritte, opportunamente in regola con il pagamento della quota associativa o altro elemento attestante l’effettiva adesione all’associazione:

nr.
d’ordine 	Nominativo Impresa 	indirizzo	Nominativo imbarcazione/i 
in armamento
in esercizio	UE code	Pagamento quota associativa annuale 

SI/NO	Mandato di rappresentanza 3

SI/NO	
            IMPRESE DI PESCA:	
1							
2							
3							
…							
            IMPRESE DI ACQUACOLTURA:	
1							
2							
3							
…							

Il sottoscritto dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa annotata in calce al presente modulo 
DATA _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

     _____________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE DA BOLLO
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c.1)

ELENCO COOPERATIVE ASSOCIATE, DEL SETTORE PESCA E ACQUACOLTURA

A conoscenza del disposto dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445;
Ferma restando, a norma del disposto dell’articolo 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti;
Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 580 e successive modifiche ed integrazioni, nonché i relativi regolamenti di attuazione;
Il sottoscritto …………………..………………………………………………….… (cod. fisc. …………………………………………………………………..) legale rappresentante di …………………..…………..…………………………………………………………….………, nato il ………………….…….… in ……...………………………………………………
al fine di concorrere all’assegnazione del contributo a fondo perduto PER LA REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI ASSISTENZA TECNICA (A.T.) FINALIZZATI ALLA VALORIZZAZIONE DELLA COOPERAZIONE E DELL’ASSOCIAZIONISMO stanziato dalla REGIONE LIGURIA per l’anno …….,sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
che alla data odierna, per la regione Liguria, risulta il seguente elenco di Cooperative ittiche o di acquacoltura iscritte, opportunamente in regola con il pagamento della quota associativa o altro elemento attestante l’effettiva adesione all’associazione:

Nr. 
d’ordine  	Nominativo o Ragione sociale	indirizzo	Nominativo imbarcazione in esercizio	UE code	
Matricola di adesione	
1						
2						
3						
4						
5						
…						

Il sottoscritto dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa annotata in calce al presente modulo 
DATA _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

     _____________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE DA BOLLO
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c.1)

ELENCO SOCIETA’ ASSOCIATE, DEL SETTORE PESCA E ACQUACOLTURA

A conoscenza del disposto dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445;
Ferma restando, a norma del disposto dell’articolo 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti;
Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 580 e successive modifiche ed integrazioni, nonché i relativi regolamenti di attuazione;
Il sottoscritto …………………..………………………………………………….… (cod. fisc. …………………………………………………………………..) legale rappresentante di …………………..…………..…………………………………………………………….………, nato il ………………….…….… in ……...………………………………………………
al fine di concorrere all’assegnazione del contributo a fondo perduto PER LA REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI ASSISTENZA TECNICA (A.T.) FINALIZZATI ALLA VALORIZZAZIONE DELLA COOPERAZIONE E DELL’ASSOCIAZIONISMO stanziato dalla REGIONE LIGURIA per l’anno …….,sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
che alla data odierna, per la regione Liguria, risulta il seguente elenco di Società ittiche o di acquacoltura iscritte, opportunamente in regola con il pagamento della quota associativa o altro elemento attestante l’effettiva adesione all’associazione:

nr.
d’ordine	Nominativo Società 	indirizzo	Nominativo imbarcazione/i 
In armamento
in esercizio	UE code	Pagamento quota associativa annuale

SI/NO	Mandato di rappresentanza7

SI/NO	
             SOCIETA’ DI PESCA:	
1							
2							
3							
…							
             SOCIETA’ DI ACQUACOLTURA:	
1							
2							
3							
…							

Il sottoscritto dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa annotata in calce al presente modulo 
DATA _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

     _____________________

Informativa ai sensi e per gli effetti del d.lgs 30.06.2003, n. 196, cd. Codice sulla “Privacy”
La Regione Liguria destinataria della presente dichiarazione e titolare del trattamento dei dati informa con la presente annotazione il dichiarante, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del d.lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali forniti con la dichiarazione stessa sono trattati, anche con modalità elettronica, al solo fine della partecipazione alla procedura di assegnazione del contributo a fondo perduto per la realizzazione di programmi di assistenza tecnica finalizzati alla valorizzazione della cooperazione e dell’associazionismo; che il conferimento di tali dati è obbligatorio per consentire le predette finalità, con la conseguenza che la mancata comunicazione non consente la partecipazione alla procedura;
che i dati saranno comunicati esclusivamente ai soggetti espressamente previsti dalle norme per le finalità sopra richiamate;
che i diritti di cui all’articolo 7 del d.lgs 30.06.2003, n. 196, possono essere esercitati rivolgendosi al responsabile del loro trattamento indicato nell’apposita comunicazione pubblicata sul sito internet www.agriligurianet.it della Regione Liguria stessa.

DATA _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

    _____________________

Tab 1 – RIEPILOGO IMPRESE INDIVIDUALI ASSOCIATE per compartimento marittimo
Imprese individuali	Genova	La Spezia	Savona	Imperia	Totale	
N. Imprese individuali 						
N. imbarcazioni in esercizio delle imprese individuali						
N. impianti di acquacoltura						

Tab 2 – RIEPILOGO COOPERATIVE  ASSOCIATE per compartimento marittimo
Cooperative	Genova	La Spezia	Savona	Imperia	Totale	
N. Imprese cooperative per provincia						
N. imbarcazioni in armamento alle cooperative associate						
N. impianti di acquacoltura 						

Tab 3 – RIEPILOGO SOCIETA’  ASSOCIATE per compartimento marittimo
Società	Genova	La Spezia	Savona	Imperia	Totale	
N. Società per provincia						
N. imbarcazioni in armamento alle società						
N. impianti di acquacoltura 						

Tab 4– QUADRO RIEPILOGATIVO DEGLI ASSOCIATI per compartimento marittimo
Imprese individuali,
cooperative e società	Genova	La Spezia	Savona	Imperia	Totale	
N. Imprese individuali, cooperative e società						
N. imbarcazioni in armamento
alle imprese individuali, alle cooperative ed alle Società						
N. impianti di acquacoltura 						

REGIONE LIGURIA
PIANO TRIENNALE DI PREVENZIONE DELLA CORRUZIONE
(misura: verifica del rispetto della disposizione di cui all’art.1, comma 9, lett. ”e” della Legge 190/2012. Monitoraggio dei rapporti tra l’Amministrazione e Soggetti terzi)

Compilazione a cura del Soggetto terzo
Nominativo:

Sussistono relazioni di parentela, affinità, coniugio tra i titolari, amministratori, soci e dipendenti del Soggetto terzo ed i dipendenti dell’amministrazione regionale?				SI                         NO   	
In caso di relazione di parentela, affinità, coniugio o convivenza, indicare il tipo di relazione sussistente (barrando la casella di interesse):
   
•		Relazione di parentela o affinità entro il:

•	I grado (figlio/a minore; genitore; suocero/a; genero; nuora)

•	II grado (fratello; sorella; nipote; nonno/a; fratello/sorella del coniuge)

•	Rapporto di coniugio

•	Rapporto di convivenza

Nominativo del dipendente regionale, con il quale sussiste la relazione di parentela, affinità, coniugio o convivenza	
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………..………………….………….	

La presente rilevazione ha mera finalità statistica e non comporta di per sé motivo di esclusione dal beneficio.

	Data, ______ / ______ / ________		   firma

		__________________________