Allegato n. 3

Programma IT-FR MARITTIMO - Progetto TERRAGIR2
Procedura di evidenza pubblica  per la realizzazione delle Vetrine delle Produzioni Agroalimentari di Qualità e di NetWork Vetrine
D O M A N D A       LOTTO 1)

Spett.le
REGIONE LIGURIA
Dip. Agricoltura, Sport, Turismo e Cultura
Servizi alle Imprese Agricole
Via B. Bosco 15 16121 GENOVA

Il/la sottoscritto/a 	
in qualità di	
de 	
Soggetto riconosciuto dalla Regione Liguria ai sensi della L.R. n. 13/2007 e costituitosi in data                            con atto                                  registrato in data                     	
con sede in 	
Comune di                                                                                 Prov. 	
Tel.                                        Fax.                                    Cell. 	
Email 	
Intende partecipare alla realizzazione di VETRINE DELLE PRODUZIONI AGROALMENTARI DI QUALITA’, attraverso specifica proposta progettuale così come identificabile dalla scheda progettuale che accompagna la presente nonché dai relativi allegati, nell’ambito dell’iniziativa promossa dalla Regione Liguria, Programma Comunitario di Cooperazione Transfrontaliera Marittimo IT-FR, Progetto TERRAGIR2 . Comunica inoltre, per eventuali approfondimenti inerenti la segnalazione fatta, il seguente  ulteriore riferimento:	
Sig.  	
Tel./Cell.                                        Email                            	

Allega la presente documentazione:

Copia fotostatica documento di identità del firmatario	

Scheda Proposta Progettuale (facsimile Allegato 4);	

Progettazione Esecutiva degli interventi sui locali;	

Computo metrico progettazione esecutiva 	

Elenco dettagliato delle altre spese previste	

Quadro riepilogativo di spesa preventivo (facsimile Allegato 5); 	

Dichiarazione IVA (facsimile Allegato 6)	

Scheda di presentazione soggetto gestore Vetrina	

Elenco dei soggetti privati coinvolti e coinvolgibili; 	

Relazione sulla attività svolta (solo per istanze di completamento Vetrine esistenti)	

Altro (indicare):	

Si dichiara la disponibilità a fornire ogni ulteriore informazione e documentazione richiesta dalla Regione Liguria in relazione alla proposta presentata.	

Data                                                                                          Firma