ALLEGATO B

Il sottoscritto __________________________________ nato a __________________ il _______________, nella sua qualità di ___________________________ codice fiscale n. __________________________ partita IVA _____________________

(compilare solo se rilevante) giusta procura generale/speciale _____________________ in data ________ a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto (nel caso di Associazioni temporanee di imprese o Reti di imprese indicare i componenti): 
_______________________________________________________________________________________

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 e alla normativa vigente in materia 

DICHIARA:

Paragrafo 1 – DATI GENERALI

Dati identificativi del soggetto proponente:
1.1	denominazione o ragione sociale ____________________________________________________ forma giuridica ______________________
1.2	sede legale ________________________________________________________________
1.3	sede operativa _____________________________________________________________
1.4	referente per l’amministrazione sig. _________________________________________
1.5	numero di telefono _____________________________ numero di fax __________________
1.6	codice attività ______________________________________________________________ 
1.7	codice fiscale __________________________ 
1.8	partita I.V.A. ____________________
1.9	n. iscrizione registro imprese ________________________________________ presso la 	C.C.I.A.A. di _______________________________
1.10	Data di iscrizione: __/__/____
1.11	Iscritta nella sezione ORDINARIA il __/__/____
1.12	Iscritta con la qualifica di ________________ (sezione ________) il __/__/____
1.13	Iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo n. ________ il __/__/_____
1.14	Oggetto sociale: (sintetica descrizione)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

1.15	Solo per le società di capitali: 
•	Estremi dell‘atto di costituzione: __/__/____.
•	Durata della società : data termine __/__/____.

1.16	Rappresentanti legali e altri titolari o, solo per le società di persone, elenco dei soci o, nel caso 	di impresa individuale, nome del titolare: 
•	Nome ____________ Cognome _______________ nato a ____________ (__) il __/__/____ – Codice fiscale: _____________________ – Residente a ________________ (__) in via_________________, CAP _____ – Qualifica _________________________;
•	Nome ____________ Cognome _______________ nato a ____________ (__) il __/__/____ – Codice fiscale: _____________________ – Residente a ________________ (__) in via_________________, CAP _____ – Qualifica _________________________;
•	Nome ____________ Cognome _______________ nato a ____________ (__) il __/__/____ – Codice fiscale: _____________________ – Residente a ________________ (__) in via_________________, CAP _____ – Qualifica _________________________;
•	Nome ____________ Cognome _______________ nato a ____________ (__) il __/__/____ – Codice fiscale: _____________________ – Residente a ________________ (__) in via_________________, CAP _____ – Qualifica _________________________;
•	Nome ____________ Cognome _______________ nato a ____________ (__) il __/__/____ – Codice fiscale: _____________________ – Residente a ________________ (__) in via_________________, CAP _____ – Qualifica _________________________;

(compilare solo se rilevante) ai fini del presente progetto, il sig.______________________________ nato a ________________________ (__) il _______________ (C.F._______________________) nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l‘impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ______________________________ rep. n. _________;

1.17	L’impresa proponente si avvale/non si avvale della figura di un direttore tecnico (indicare eventualmente nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

1.18	(Per le cooperative di produzione e lavoro)
-	La società è iscritta nell‘Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura di _________________________ con il seguente numero di iscrizione ________________ dalla data del ______________________;
oppure
-	la società non è iscritta, nell‘’Albo delle Società Cooperative;
•	che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n.159;
•	che l‘impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna;
•	che l‘impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell‘art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n. 406. 

(eventualmente) ai fini del presente progetto, il sig.________________________________________ nato a __________________________ il _____________ (C.F. _____________________) nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l’impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ______________________________ rep. n. _________;

1.19 	Domicilio eletto per le comunicazioni (dati obbligatori)
Il sottoscritto dichiara che:
-	il domicilio eletto per le comunicazioni è(indicare Via, n. civico, CAP, località, provincia):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

-	il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell’avvenuta spedizione delle comunicazioni sono:
-	fax: _________________________, 
-	indirizzo di posta elettronica: _____________________________
-	indirizzo di posta elettronica certificata: _________________________

L’impresa, società, consorzio o altro soggetto proponente autorizza tutti gli Enti preposti ed autorizzati a seguire l’istruttoria della domanda di adesione all’invito a presentare proposte per attività di promozione dei prodotti vinicoli sui Paesi terzi per l’annualità in corso e seguenti ad utilizzare l’indirizzo e-mail certificato sopra indicati per le comunicazioni che si dovessero rendere necessarie secondo quanto previsto dal bando nazionale e/o regionale a cui la presente scheda è allegata.

Paragrafo 2 – REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, in relazione al programma presentato in risposta al presente invito

DICHIARA
(ai sensi di quanto disposto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/00)

2.1	che l’organismo proponente non si trova in nessuna delle situazioni o condizioni previste all’art. 38 del decreto legislativo n. 163 del 12 aprile 2006, che comportano l‘esclusione dalla partecipazione alle gare;
2.2	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun 	procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2.3	che l’organismo proponente è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assicurativi e con le norme ed il C.C.N.L. di categoria per i lavoratori dipendenti;
2.4	che l’organismo proponente non è stato destinatario delle sanzioni interdittive o delle misure cautelari di cui al d.lgs. n. 231/01 che impediscono di contrattare con le 	pubbliche amministrazioni;
2.5	che l’organismo proponente  è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, così come stabilito dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 e successive modifiche ed integrazioni;
2.6	che l’organismo proponente è in regola con le norme in materia di sicurezza e salute dei lavoratori;
2.7	che nessuno dei soggetti dotati dei poteri di rappresentanza si trova in alcuna delle condizioni che comportano l’impossibilità di assunzione di appalti come previsto dall’art. 10 della legge 575/65 e successive modifiche ed integrazioni;
2.8	che l’organismo proponente dispone di una propria struttura idonea a garantire il monitoraggio sull’attività di attuazione delle azioni previste nel programma da parte dell’organismo di attuazione prescelto o che verrà prescelto;
2.9	di accettare tutte le norme e condizioni contenute nell’invito;
2.10	che il programma presentato non ha beneficiato e non beneficerà di altri finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale o regionale;
2.11	di essere a conoscenza e di prendere atto che potranno essere applicate compensazioni, ai fini del versamento di contributi previdenziali dovuti, ai sensi dell’art. 4 bis del 	decreto legge 15 febbraio 2007, n. 10, convertito nella legge 6 aprile 2007, n. 46 e successive modificazioni e integrazioni;
2.12	di essere a conoscenza e di prendere atto che potranno essere applicate compensazioni, 	ai fini della riscossione di somme dovute all’erario, ai sensi dell’art. 48 bis del D.P.R. 29 settembre 1973, introdotto dal decreto legge 3 ottobre 2006, convertito nella legge 24 novembre 2006, n. 286, art. 2, par. 9 e successive modificazioni e integrazioni;
2.13	di autorizzare il trattamento dei dati ai fini dell’espletamento delle procedure connesse all’istruttoria del programma presentato ai sensi del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196;
2.14	l’impresa, società, consorzio o altro soggetto, alla data di scadenza del termine di presentazione dell’offerta, non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui  è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS sede di 	__________________________	matricola ____________________;
INAIL sede di 	__________________________	matricola _________________ PAT ____________;
Altro istituto	__________________________	matricola ____________________;
2.15	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita. La sede competente dell’agenzia delle entrate è:_______________________________________________________;
2.16	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della l. 55/1990;
2.17	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando relativo alla presente misura di finanziamento non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione ad altre procedure;
2.18	che l’impresa, società consorzio o altro soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
2.19	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione dei progetti presentati in annualità precedenti o in altre misure di finanziamento;
2.20	che nei confronti del sottoscritto dichiarante:

2.20.1	non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, per reati di 	partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, della direttiva ce 2004/18;
2.20.2	non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto 	penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su 	richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello 	stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; 
2.20.3	non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423, o di una delle cause previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575; o, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, ha denunciato tali fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi presupposti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;

2.21	che il sottoscritto non è a conoscenza di provvedimenti emanati di cui al punto 2.20.1, 2.20.2 o di procedimenti in corso di cui al punto 2.20.3 nei confronti di tutti i rappresentanti legali, dei direttori tecnici, del socio se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice risultanti, alla data di scadenza per la presentazione del progetto, dalla certificazione del registro delle imprese o di altro registro, albo o elenco pubblico ovvero dall’atto costitutivo del soggetto partecipante;
2.22	che nell’ambito del programma di attività proposto ai sensi di quanto previsto dall’invito alla presentazione di progetti relativi alle disposizioni nazionali applicative del Regolamento (UE) n. 1308/2013 del Consiglio per l’organizzazione comune del mercato vitivinicolo, in ordine alla misura “Promozione sui mercati dei paesi terzi”, l’organizzazione proponente si impegna a far fronte con propri mezzi alla parte di spesa non coperta da contributi comunitari e nazionali ed a mantenere invariata detta partecipazione per tutta la durata del programma;
2.23	che nell‘ambito del programma di attività proposto ai sensi di quanto previsto dall’invito alla presentazione di progetti relativi alle disposizioni nazionali applicative del Regolamento (UE) n. 1308/2013 del Consiglio per l’organizzazione comune del mercato vitivinicolo, in ordine alla misura “Promozione sui mercati dei paesi terzi” l’organizzazione proponente il programma di attività proposto non ha beneficiato e non beneficerà di altri finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale o regionale;
2.24	che per l’organismo di esecuzione prescelto si impegna a produrre ogni documentazione atta a dimostrare che lo stesso dispone dei mezzi tecnici necessari per garantire l’esecuzione più efficace possibile delle azioni, come previsto dal Regolamento (UE) n. 1308/2013 e successive modifiche.
2.25	che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto dispone della capacità produttiva e delle risorse tecniche, finanziarie e professionali che le consentano di soddisfare le aspettative di lungo periodo del progetto proposto.

2.26	(cancellare il testo non rilevante per la propria condizione di ammissibilità)

IL SOTTOSCRITTO
È / NON È
a conoscenza dell’applicazione di alcuna delle misure di cui al precedente punto 2.22.3 a carico dei seguenti soggetti cessati da cariche societarie nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’invito, già indicati al punto 1.10:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

•	dichiara che a carico dei seguenti soggetti cessati da cariche societarie nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’invito, già indicati al punto precedente.
È / NON È
stata applicata qualcuna delle misure di cui al precedente punto 2.20.3 ma che la società, impresa o altro soggetto ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (indicare nome e cognome dei soggetti cessati, la tipologia di reato per cui è incorsa la condanna e la pena irrogata; indicare anche le misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata adottate dalla società, impresa o altro soggetto):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

•	nei confronti dell’impresa, società consorzio o altro soggetto
È / NON È
stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lett. c) del D.Lgs. n. 231 del 8.6.2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

•	nei confronti dell’impresa società o altro soggetto
SONO / NON SONO
stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni;

•	che l’impresa, società o altro soggetto
È SOTTOPOSTA / NON È SOTTOPOSTA
a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.

Paragrafo 3 – REQUISITI DI PARTECIPAZIONE

3.1. Volume di produzione vinicola nell’ultimo anno (espresso in hl)

ANNO …. : (Inserire il dato richiesto in cifre e in lettere) ______________________________

3.2 Classe valoriale di appartenenza
Classe … (inserire la classe valoriale di appartenenza del proponente in base alle definizioni fornite nell’allegato C)

3.4. Fatturato globale degli ultimi 3 esercizi 

	ANNO ………:

	ANNO ………:

	ANNO ………:

3.5. Numero dipendenti degli ultimi 3 esercizi

	ANNO ………:

	ANNO ………:

	ANNO ………:

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell‘ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

LUOGO E DATA _____________________
TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
____________________________________

Alla presente scheda di rilevazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del D.P.R. 445/2000.