REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ___________

ASSE 2 – MISURA 2.3 “Investimenti nei settori della trasformazione e della commercializzazione”

______/TR/20____/LI

DITTA RICHIEDENTE ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
______________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE_____________________ PARTITA IVA___________________
TELEFONO ____________________________ FAX___________________________

Il sottoscritto ______________________________________________nato a _________________ il ________________ Cod. Fisc. _____________________, in qualità di _____________________________ (specificare titolare ovvero legale rappresentante) della ditta ______________________________________
__________________________________________ Cod. Fisc. ___________________________________
P. IVA____________________

CHIEDE

La liquidazione del contributo spettante per lo stato finale dei lavori previsti nel progetto ____/TR/20____/LI, mediante accredito sul conto corrente intrattenuto presso ________________________________________ intestato a ________________________
n.___________
ABI ________CAB ________
IBAN _________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

ATTESTA QUANTO SEGUE:
1.	la suddetta ditta non ha subito modifiche sociali successive alla presentazione della domanda, ovvero ha subito le seguenti modifiche sociali: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(ove subentrano nuovi soci o amministratori, per importi di contributo superiori a euro 154.937, l’amministrazione regionale procederà ad una nuova richiesta di informativa antimafia);
2.	i lavori effettuati ammontano in complessivi euro __________________;
3.	le spese rendicontate concernono i predetti lavori e a fronte di tali spese non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all’infuori di quelli eventualmente indicati nei documenti di spesa né sono state emesse dai fornitori note di accredito;
4.	le attrezzature ed i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica.

Si allega alla presente la documentazione prevista al punto 16 del bando.

DATA__________________________                                                 FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA__________________________                            FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.

elenco delle spese sostenute	
FATTURE QUIETANZATE (*) (**)	INTERVENTO 	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA)	
numero
riferimento da riportare nel quadro riepilogativo	DITTA	DATA					

							
			Sub totale A (**)				

							
			Sub totale  (**)				

							
			Sub totale .. (**)				

							
			Sub totale H (**)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati e lo stesso numero va riportato nel quadro riepilogativo
(**) il sub totale è riportato nel quadro riepilogativo di spesa

RIEPILOGO SPESE	
	INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo
(al netto di IVA)	
			importi in euro		
A	ACQUISTO DI TERRENI				
B	LAVORI STRADALI E STERRO				
C	IMMOBILI / FABBRICATI				
C.1	SPECIFICARE				
C.2	………….				
D	IMPIANTI /MACCHINARI E ATTREZZATURE				
D.1	SPECIFICARE				
E	COIBENTAZIONE / IMPIANTI FRIGORIFERI DEI MEZZI DI TRASPORTO				
F	ALTRI INVESTIMENTI / LAVORI				
F.1	SPECIFICARE				
G	TOTALE COSTI 				
H	SPESE GENERALI MAX 12% DI (G)				
I	TOTALE GENERALE (G + H)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati; il riferimento numerico è importante per i controlli
(**) voci integrabili/modificabili

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO

AZIONE	INDICATORE	Valore iniziale	Valore realizzato	
Azione 1	Aumento della capacità di trasformazione (costruzione di nuove unità e/o ampliamento di quelli esistenti)	tonnellate/anno di prodotti freschi o refrigerati			
		tonnellate/anno di prodotti in conserva o semi-conserva			
		tonnellate/anno di prodotti surgelati o congelati			
		tonnellate/anno di altri prodotti trasformati (pasti preparati, prodotti affumicati, salati o essiccati)			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 2	costruzione, ampliamento, attrezzatura e ammodernamento di unità di
trasformazione	unità che ha beneficiato del miglioramento delle condizioni igieniche/di lavoro			
		unità che ha beneficiato del miglioramento delle condizioni ambientali			
		unità che ha attuato sistemi di miglioramento della produzione (qualità, innovazioni tecnologiche)			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 3	Costruzione di nuovi impianti di commercializzazione	m2 di superficie utile			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 4	Ammodernamento di impianti di commercializzazione esistenti	unità che ha beneficiato del miglioramento delle condizioni igieniche/di lavoro			
		unità che ha beneficiato del miglioramento delle condizioni ambientali			
		unità che ha attuato sistemi di miglioramento (qualità, innovazioni tecnologiche)			
		unità che ha attuato sistemi di trattamento, trasformazione e commercializzazione degli scarti dei prodotti della pesca e dell’acquacoltura			
		unità che hanno beneficiato di questa azione ripartite per dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)