REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ___________

ASSE 2
MISURA 2.1 “ACQUACOLTURA”
Sottomisura 1: “Investimenti produttivi nel settore dell’acquacoltura”

Codice Progetto: ____/AC/20__/LI

DITTA RICHIEDENTE _______________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
__________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE_____________________ PARTITA IVA___________________
TELEFONO ____________________________ FAX___________________________

Il sottoscritto ______________________________________________nato a _________________ il ________________ Cod. Fisc. _____________________, in qualità di _____________________________ (specificare titolare ovvero legale rappresentante) della ditta ______________________________________
__________________________________________ Cod. Fisc. ___________________________________
P. IVA____________________

CHIEDE

La liquidazione del contributo spettante per lo stato finale dei lavori previsti nel progetto ____/AC/20____/LI, mediante accredito sul conto corrente intrattenuto presso ________________________________________
__________________________________________________ intestato a ___________________________
n.___________
ABI ________CAB ________
IBAN _________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
ATTESTA QUANTO SEGUE:
1.	la suddetta ditta non ha subito modifiche sociali successive alla presentazione della domanda, ovvero ha subito le seguenti modifiche sociali: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(ove subentrano nuovi soci o amministratori, per importi di contributo superiori a euro 154.937, l’amministrazione regionale procederà ad una nuova richiesta di informativa antimafia);
2.	i lavori effettuati ammontano in complessivi euro __________________;.
3.	le spese rendicontate concernono i predetti lavori e a fronte di tali spese non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all’infuori di quelli eventualmente indicati nei documenti di spesa né sono state emesse dai fornitori note di accredito;
4.	le attrezzature ed i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica.

Si allega alla presente la documentazione prevista al punto 16 del bando.

DATA__________________________                                                 FIRMA DEL RICHIEDENTE

	              						_____________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA__________________________                                                 FIRMA DEL RICHIEDENTE

	              			_______________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.

elenco delle spese sostenute	
FATTURE QUIETANZATE (*) (**)	INTERVENTO 	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA)	
numero
riferimento da riportare nel quadro riepilogativo	DITTA	DATA					

							
			Sub totale A (**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale P (**)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati e lo stesso numero va riportato nel quadro riepilogativo
(**) il sub totale è riportato nel quadro riepilogativo di spesa

RIEPILOGO SPESE	
	INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo
(al netto di IVA)	
			importi in euro		
A	LAVORI DI INFRASTRUTTURA				
A.1	SPECIFICARE				
B	COSTRUZIONI / OPERE MURARIE E IMPIANTISTICHE				
B.1	AVANNOTTERIA				
B.2	MAGAZZINAGGIO/PREPARAZIONE DEGLI ALIMENTI				
B.3	LAVORAZIONE/SPEDIZIONE				
B.4	SERVIZI				
B.5	IMPIANTI IDRAULICI, RICICLO RIFIUTI ACQUE, ECC. (SPECIFICARE)				
B.6	ALTRI (SPECIFICARE)				
C	ACQUISTO BENI IMMOBILI				
C.1	TERRENI				
C.2	FABBRICATI				
D	GABBIE				
E	MOLLUSCHICOLTURA				
E.1	ATTREZZATURE DI RACCOLTA				
E.2	ATTREZZATURE DI PRODUZIONE				
E.3	ALTRI (SPECIFICARE)				
F	ATTREZZATURE / MACCHINARI				
G	ATTREZZATURE DI SEGNALAZIONE, DI SORVEGLIANZA O DI PROTEZIONE				
H	ALTRI INVESTIMENTI				
I	IMBARCAZIONI DI SERVIZIO				
L	COIBENTAZIONE / IMPIANTI FRIGORIFERI DEI MEZZI DI TRASPORTO				
M	ALTRI LAVORI 				
M.1	ALTRI (SPECIFICARE)				
N	SPESE PER FORMAZIONE PERMANENTE				
O	TOTALE COSTI 				
P	SPESE GENERALI MAX 12% DI (O)				
Q	TOTALE GENERALE (O + P)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati; il riferimento numerico è importante per i controlli
(**) voci integrabili/modificabili

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

AZIONE	INDICATORE	Valore iniziale	Valore realizzato	
Azione 1	Aumento della capacità di produzione a seguito della costruzione di nuovi impianti	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 2	Variazione della produzione a seguito dell’ampliamento o dell’ammodernamento di impianti esistenti	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 3	Aumento del numero di avannotti prodotti in avannotteria	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)