REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ___________

ASSE 1
MISURA 1.5 “COMPENSAZIONE SOCIOECONOMICA PER LA GESTIONE DELLA FLOTTA DA PESCA COMUNITARIA”
   Interventi di tipo a): Promozione della pluriattività dei pescatori
   Interventi di tipo b): Aggiornamento competenze professionali
   Interventi di tipo c): Acquisto nuova imbarcazione

Codice Progetto: ____/CSE/20__/LI

DITTA RICHIEDENTE _______________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
__________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE_____________________ PARTITA IVA___________________
TELEFONO ____________________________ FAX___________________________

REGIONE LIGURIA
Dipartimento Agricoltura, Turismo e Cultura 
Settore Politiche Agricole e della Pesca
Via Fieschi, 15
16121 Genova

Il sottoscritto ______________________________________________nato a _________________ il ________________ Cod. Fisc. _____________________, in qualità di beneficiario del contributo assegnato al progetto codice numero ___/CSE/20___/LI

CHIEDE
La liquidazione del saldo del contributo spettante, mediante accredito sul conto corrente intrattenuto presso ____________________________________________ intestato a _________________________________
n.______________
ABI ________CAB ________
IBAN _________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

ATTESTA QUANTO SEGUE:
1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente;
2.	di essere in regola con l’applicazione del seguente CCNL di riferimento (specificare quale) __________________________________________________________ e con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi ai sensi dell’art. 1, comma 553, della L. 266/2005;
RELATIVAMENTE ALLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO, ATTESTA ALTRESÌ CHE:
1.	i lavori/investimenti effettuati ammontano in complessivi euro __________________.
2.	le spese rendicontate concernono i predetti lavori/investimenti e a fronte di tali spese non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all’infuori di quelli eventualmente indicati nei documenti di spesa né sono state emesse dai fornitori note di accredito;
3.	(ove pertinente) le attrezzature ed i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica.

Si allega alla presente la documentazione prevista al punto 16 del bando.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003 e del Reg. CE n. 498/2007, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA__________________________                                 FIRMA DEL BENEFICIARIO
__________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.

DA COMPILARE DA PARTE DEL/DEI PROPRIETARIO/I INTERVENUTI SUCCESSIVAMENTE ALLA DOMANDA DI FINANZIAMENTO SOLO PER GLI INTERVENTI SULLE IMBARCAZIONI, in caso di beneficiario non proprietario della totalità dei carati della nave da ammodernare:

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________ nato/i a _______________________________ il __________________Cod. Fisc._____________________, residente in ____________________ Via ____________________________________________________
in qualità di proprietario/i del motopeschereccio _______________ matricola _________ n. UE _________
Ovvero
in qualità di legale rappresentante della ditta__________________________________ Cod. Fisc. _________ con sede legale in ___________________________________________ proprietaria del motopeschereccio _____________________ matricola ______________ n. UE ______________________

Consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

1.	di aver autorizzato la ditta ________________________________, armatrice del motopeschereccio sopra indicato, a realizzare il progetto ____/CSE/20____/LI;
2.	la proprietà della nave non ha subito modifiche successive alla presentazione della domanda per la realizzazione del progetto suddetto, ovvero ha subito le seguenti modifiche sociali: ___________________________________________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati riportati nella domanda nonché nei documenti ad essa allegati, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196.

       DATA__________________________                                          FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
___________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

elenco delle spese sostenute	
FATTURE QUIETANZATE (*)	INTERVENTO
(**)	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA/con IVA se richiesta)	Modalità di pagamento	
Numero di riferimento da riportare nel quadro riepilogativo (*)	DITTA	DATA						

								
			 Sub totale 1(***)					

								
			Sub totale 2 (***)					

								
			Sub totale ….. (***)					

								

(*) Le fatture/preventivi dovranno avere un numero di riferimento che dovrà essere riportato nel quadro riepilogativo delle spese.
(**) In questo spazio dovrà essere riportato il numero di riferimento dell'intervento, come segnalato nel quadro riepilogativo delle spese.
(***) Il subtotale deve corrispondere al subtotale degli interventi come previsto nel quadro riepilogativo delle spese

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE	
	
INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo(al netto d'IVA/con IVA se richiesta)	
			importi in euro	
	INTERVENTO 1			
1a	SPECIFICARE			
1b				
….	…….			
		SUBTOTALE 1 	….......................	
	INTERVENTO 2			
2a	SPECIFICARE			
2b				
….	…….			
		SUBTOTALE 2	….......................	
	INTERVENTO 3			
3a	SPECIFICARE			
3b				
….	…….			
		SUBTOTALE 3	….......................	

				

				

	TOTALE COSTI 			
	SPESE GENERALI MAX 5% DEL TOTALE COSTI (per gli interventi che le prevedono)			
	TOTALE GENERALE			

(*) Il numero di riferimento delle fatture/preventivi/computi deve corrispondere al numero di riferimento delle fatture/preventivi/computi presenti nell'elenco delle spese sostenute.
(**) L' intervento deve corrispondere ad una delle spese ammissibili previste per la relativa misura e descritte nel Bando.

DATA__________________________                            FIRMA DEL BENEFICIARIO
_______________________________

INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO
(da Allegato III - Regolamento 498//2007)

(Compilare gli indicatori pertinenti)

INDICATORE	Valore iniziale	Valore realizzato	
numero totale di pescatori interessati dalla diversificazione delle attività, se pertinente			
numero di donne pescatrici interessate dalla diversificazione delle attività, se pertinente			
numero totale di premi singoli a pescatori di età inferiore a 40 anni			
numero di premi singoli a donne pescatrici di età inferiore a 40 anni			
numero di pescatori interessati dall’aggiornamento delle competenze professionali			
numero di donne pescatrici interessate dall’aggiornamento delle competenze professionali			
numero i giorni di formazione impartita			

DATA__________________________                            FIRMA DEL BENEFICIARIO
_______________________________