REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE FINALE
AI SENSI DELL’ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ___________

ASSE 1
MIS. 1.3 : “INVESTIMENTI A BORDO DEI PESCHERECCI E SELETTIVITA”

Codice Progetto: ______/AP/20____/LI

M/P DENOMINATO_____________________________________
MATRICOLA _____________ NUMERO U.E. ______________

STAZZA GT _________
POTENZA  KW__________

DI PROPRIETÀ di ___________________________________

BENEFICIARIO
___________________________________________________________________________
(denominazione)
___________________________________________________________________________
(sede legale:  cap; comune; indirizzo)
 
PARTITA IVA_____________________________ CODICE FISCALE___________________________

TELEFONO _____________________________  FAX___________________________	

REGIONE LIGURIA
Dipartimento Agricoltura, Turismo e Cultura 
Settore Politiche Agricole e della Pesca
Via Fieschi, 15
16121 Genova
Il sottoscritto ______________________________________________nato a _________________ il ________________ Cod. Fisc. _____________________, in qualità di beneficiario del contributo assegnato al progetto codice numero ___/AP/20___/LI 
CHIEDE
La liquidazione del contributo spettante per lo stato finale dei lavori previsti nel progetto suddetto, mediante accredito sul conto corrente intrattenuto presso ________________________________________________ intestato a ________________________
n.___________
ABI ________CAB ________
IBAN _________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 

ATTESTA QUANTO SEGUE:
1.	Il soggetto richiedente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente;
2.	Il soggetto richiedente è in regola con l’applicazione del seguente CCNL di riferimento (specificare quale) __________________________________________________________ e con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi ai sensi dell’art. 1, comma 553, della L. 266/2005;
3.	la suddetta ditta non ha subito modifiche sociali successive alla presentazione della domanda, ovvero ha subito le seguenti modifiche sociali: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RELATIVAMENTE ALLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO, ATTESTA ALTRESÌ CHE:
1.	i lavori effettuati ammontano in complessivi euro __________________;.
2.	le spese rendicontate concernono i predetti lavori e a fronte di tali spese non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all’infuori di quelli eventualmente indicati nei documenti di spesa né sono state emesse dai fornitori note di accredito;
3.	(ove pertinente) le attrezzature ed i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica.

Si allega alla presente la documentazione prevista al punto 16 del bando.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003 e del Reg. CE n. 498/2007, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA__________________________                               FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.

DA COMPILARE, in caso di beneficiario non proprietario della totalità dei carati della nave da ammodernare DA PARTE DEL/DEI PROPRIETARIO/I INTERVENUTI SUCCESSIVAMENTE ALLA DOMANDA DI FINANZIAMENTO:

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________ nato/i a _______________________________ il __________________Cod. Fisc.  ____________________, residente in _____________________ Via _____________________________________________________
in qualità di proprietario/i del motopeschereccio _______________matricola _________ n. UE _________

Ovvero

in qualità di legale rappresentante della ditta__________________________________ Cod. Fisc. _________ con sede legale in___________________________________________ proprietaria del motopeschereccio _____________________ matricola ________________n. UE ______________________ 

Consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

1.	di aver autorizzato la ditta ________________________________, armatrice del motopeschereccio sopra indicato, a realizzare il progetto n. _____/AP/20___/LI; 
2.	la proprietà della nave non ha subito modifiche successive alla presentazione della domanda per la realizzazione del progetto suddetto, ovvero ha subito le seguenti modifiche sociali: ______________________________________________________________________; 

       DATA__________________________                                         FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
_________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati riportati nella domanda nonché nei documenti ad essa allegati, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196.

DATA__________________________                                        FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
_________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

elenco delle spese sostenute	
FATTURE QUIETANZATE	INTERVENTO (**) 	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA)	Modalità di pagamento	
numero
riferimento da riportare nel quadro riepilogativo
(*)	DITTA	DATA						

								
			Sub totale A (***)					

								
			Sub totale ….. (***)					

								
			Sub totale ….. (***)					

								
			Sub totale I (***)					

(*) Le fatture/preventivi dovranno avere un numero di riferimento che dovrà essere riportato nel quadro riepilogativo delle spese.
(**) In questo spazio dovrà essere riportato il numero di riferimento dell'intervento, come segnalato nel quadro riepilogativo delle spese.
(***) Il subtotale deve corrispondere al subtotale degli interventi come previsto nel quadro riepilogativo delle spese

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE	
	INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo
(al netto di IVA)	
			importi in euro		
A	SCAFO E SOVRASTRUTTURE				
A.1	RICOSTRUZIONE PARZIALE				
A.2	CONSOLIDAMENTO				
A.3	SOSTITUZIONE ALBERETTI		 		
A.4	SOSTITUZIONE ALTRI ELEMENTI (SPECIFICARE)				
A.5	SISTEMAZIONE CABINA				
A.6	SISTEMAZIONE PONTE				
A.7	ALTRI (SPECIFICARE)				
B	ATTERZZATURE PER LA PESCA				
B.1	ATTREZZATURE DI SALPAMENTO				
B.2	VERRICELLO				
B.3	ALTRI (SPECIFICARE)				
C	SISTEMAZIONI INTERNE				
C.1	ALLOGGI EGUIPAGGIO				
C.3	ALTRI (SPECIFICARE)			 	
D	ATTREZZATURA DI LAVORAZIONE E CONSERVAZIONE DEL PESCATO			
D.1	MACCHINE PER TRATTAMENTO PESCATO				
D.2	ATTREZZATURA FRIGORIFERA				
D.3	MACCHINE PER LA FABBRIZAZIONE DEL GHIACCIO				
D.4	SISTEMAZIONE STIVA COIBENTAZIONE				
D.5	ALTRI (SPECIFICARE)				
E	IMPIANTI VARI				
E.1	IMPIANTO ELETTRICO				
E.2	GRUPPO ELETTROGENO				
E.3	SISTEMA IDRAULICO				
E.4	SISTEMA DI TRASMISSIONE				
E.5	ELICA				
E.6	POMPA SENTINA				
E.7	ALTRI (SPECIFICARE)				
F	SISTEMA DI PROPULSIONE (**)				
F.1	SOSTITUZIONE MOTORE PRINCIPALE 				
F.2	SOSTITUZIONE MOTORE AUSILIARIO				
E.8	REGOLATORE FLUSSO CARBURANTE				
E.9	ALTRI (SPECIFICARE)				
F	APPARECCHIATURA RADIO-ELETTRICA				
F.1	PILOTA AUTOMATICO				
F.2	PLOTTER				
F.3	GPS				
F.4	BUSSOLA				
F.5	LORAN				
F.6	ECOSCANDAGLIO				
F.7	VHF				
F.8	BLUE BOX				
F.9	EPIRB				
F.10	AUSILI NAVIGAZIONE E.C.S.				
F.11	ALTRI (SPECIFICARE)				
G	SELETTIVITA’ ATTREZZI				
G.1	SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA AI SENSI DELL’ART. 25 COMMA 7 DEL REG. (CE) 1198/2006				
G.2	1° SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA AI SENSI DELL’ART. 25 COMMA 8 DEL REG. (CE) 1198/2006				
G.3	SOSTITUZIONE ATTREZZI DA PESCA VERSO L’USO DI TECNICHE PIU’ SELETTIVE DI CUI AI SISTEMI NON TRAINATI ELENCATI NELLA TAB. 3 DEL REG. (CE) 1799/2006				
H	ALTRI LAVORI 				
H.1	ALTRI (SPECIFICARE)				
I	TOTALE COSTI 				
L	SPESE GENERALI MAX 5% DI (I)			
M	TOTALE GENERALE (I + L)				

(*) Il numero di riferimento delle fatture/computi deve corrispondere al numero di riferimento delle fatture/preventivi/computi presenti nell'elenco delle spese sostenute.
(**) L' intervento deve corrispondere ad una delle spese ammissibili previste per la relativa misura e descritte nel Bando / voci integrabili/modificabili

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO
 (da Allegato III - Regolamento 498//2007)

(Compilare gli indicatori pertinenti)

AZIONE	INDICATORE		Valore iniziale	Valore realizzato	
Azione 1	Miglioramento della sicurezza a bordo	peschereccio interessato	N°			
Azione 2	Miglioramento delle condizioni di lavoro 	peschereccio interessato 	N°			
Azione 3	Miglioramento delle condizioni igieniche	peschereccio interessato 	N°			
Azione 4	Miglioramento della qualità dei prodotti	peschereccio interessato 	N°			
Azione 5	Miglioramento dell’efficienza energetica	peschereccio interessato 	N°			
Azione 6	Miglioramento della selettività	peschereccio interessato 	N°			
Azione 7	Sostituzione del motore	peschereccio interessato	N°			
		potenza del motore (dopo l’ammodernamento)	Valore attuale (kW)			
			Valore previsto (kW)			
		riduzione della potenza legata ai motori sostituiti	Valore attuale (kW)			
			Valore previsto (kW)			
Azione 8	Sostituzione degli attrezzi	peschereccio interessato	N°			
		numero di attrezzi da pesca sostituiti	N°			
Azione 9	Altri investimenti a bordo dei pescherecci e selettività	peschereccio interessato	N°			

DATA__________________________                            FIRMA DEL RICHIEDENTE
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