REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

____/PP/20____/LI

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DEL PRIMO STATO DI AVANZAMENTO LAVORI
AI SENSI DELL’ARTICOLO 16 DEL BANDO DGR ___________

ASSE 3 – MISURE DI INTERESSE COLLETIVO
Misura 3.3: “Porti, luoghi di sbarco e ripari di pesca”

BENEFICIARIO _____________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
__________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE_____________________ PARTITA IVA___________________
TELEFONO ____________________________ FAX___________________________

REGIONE LIGURIA
Dipartimento Agricoltura, Turismo e Cultura 
Settore Politiche Agricole e della Pesca
Via Fieschi, 15
16121 Genova

Il sottoscritto ______________________________________________nato a _________________ il ________________ Cod. Fisc. _____________________, in qualità di _____________________________ (specificare titolare ovvero legale rappresentante) ________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l’ente, l’impresa o società o consorzio, etc. (cancellare le voci non di interesse) _____________________________________________________________________________ Cod. Fisc. ______________________________ P.IVA_________________________ beneficiaria del contributo assegnato al progetto codice numero ___/PP/20___/LI 

CHIEDE

la liquidazione del contributo spettante per il primo stato avanzamento dei lavori previsti nel progetto suddetto, mediante accredito sul conto corrente intrattenuto presso ___________________________________________ intestato a _________________________________
n.______________
ABI ________CAB ________
IBAN _________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

ATTESTA QUANTO SEGUE:

1.	che il beneficiario non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente;
2.	di essere in regola con l’applicazione del seguente CCNL di riferimento (specificare quale) __________________________________________________________ e con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi ai sensi dell’art. 1, comma 553, della L. 266/2005;
3.	il beneficiario (ove pertinente) non ha subito modifiche sociali successive alla presentazione della domanda, ovvero ha subito le seguenti modifiche: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(in caso di soggetto pubblico cancellare il periodo)

RELATIVAMENTE ALLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO, ATTESTA ALTRESÌ CHE:

2.	i lavori effettuati ammontano in complessivi euro __________________.
3.	le spese rendicontate concernono i predetti lavori e a fronte di tali spese non sono stati praticati dai fornitori sconti o abbuoni in qualsiasi forma, all’infuori di quelli eventualmente indicati nei documenti di spesa né sono state emesse dai fornitori note di accredito;
4.	(ove pertinente) le attrezzature ed i macchinari acquistati sono tutti nuovi di fabbrica.

Si allega alla presente la documentazione prevista al punto 16 del bando.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003 e del Reg. CE n. 498/2007, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA _________________________ 				FIRMA DEL RICHIEDENTE
________________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del sottoscrittore in regolare corso di validità.

elenco delle spese sostenute	
FATTURE QUIETANZATE (*)	INTERVENTO
(**)	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA)	Modalità di pagamento	
Numero di riferimento da riportare nel quadro riepilogativo (*)	DITTA	DATA						

								
			 Sub totale 1(***)					

								
			Sub totale 2 (***)					

								
			Sub totale ….. (***)					

								

(*) Le fatture/preventivi dovranno avere un numero di riferimento che dovrà essere riportato nel quadro riepilogativo delle spese.
(**) In questo spazio dovrà essere riportato il numero di riferimento dell'intervento, come segnalato nel quadro riepilogativo delle spese.
(***) Il subtotale deve corrispondere al subtotale degli interventi come previsto nel quadro riepilogativo delle spese

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE	
	INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo
(al netto di IVA)	
			importi in euro		
A	ACQUISTO MACCHINARI E ATTREZZATURE				
A.1	SPECIFICARE				
	………				
B	OPERE MURARIE ED IMPIANTISTICHE INERENTI IL PROGETTO				
B.1	SPECIFICARE				
	………				
C	IMPIANTI				
C.1	IMPIANTI ED ATTREZZATURE DI SURGELAZIONE REFRIGERAZIONE				
C.2	APPROVVIGIONAMENTO IDRICO				
C.3	MIGLIORAMENTO DELLE STRUTTURE AUSILIARIE PER I PESCHERECCI				
C.4	ALTRI (SPECIFICARE)				
D	COSTRUZIONE / AMMODERNAMENTO / AMPLIAMENTO DI BANCHINE O APPRODI ESISTENTI				
E	COSTRUZIONE E AMMODERNAMENTO DI PICCOLI RIPARI DA PESCA				
F	ATTREZZATURE DELLE BANCHINE				
F.1	PRODUZIONE, CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEL GHIACCIO				
F.2	MAGAZZINI E DEPOSITI				
F.3	SCARICO DEL PESCATO				
F.4	BACINI DI CARENAGGIO, SCALO DI ALAGGIO				
F.5	RIFORNIMENTO DI CARBURANTE				
F.6	ALTRI (SPECIFICARE)				
G	COSTRUZIONE / AMMODERNAMENTO / AMPLIAMENTO DI SALE PER ASTE E STRUTTURE AUSILIARIE				
H	ACQUISTO BENI IMMOBILI CONNESSI ALL’ATTIVITA’ PREVISTA				
I	ALTRI INVESTIMENTI				
I.1	ALTRI (SPECIFICARE)				
L	TOTALE COSTI 				
M	SPESE GENERALI MAX 12% DI (L)				
N	TOTALE GENERALE (L + M)				

(*) Il numero di riferimento delle fatture/computi deve corrispondere al numero di riferimento delle fatture/preventivi/computi presenti nell'elenco delle spese sostenute.
(**) L' intervento deve corrispondere ad una delle spese ammissibili previste per la relativa misura e descritte nel Bando / voci integrabili/modificabili

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
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