Progetto n. ____/AC/20____/LI	

REGIONE LIGURIA
REG. (CE) n. 1198 del 27 luglio 2006

DOMANDA DI CONTRIBUTO
DA COMPILARE AI SENSI DELLA D.G.R. _________

ASSE 2
MISURA 2.1 “ACQUACOLTURA”
Sottomisura 1: “Investimenti produttivi nel settore dell’acquacoltura”

DITTA RICHIEDENTE __________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
____________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE________________________ PARTITA IVA____________________
TELEFONO _____________________________ FAX___________________________
PEC _______________________________ EMAIL ______________________________

SPESA PREVENTIVATA in euro ________________________	
Alla domanda occorre allegare la documentazione indicata nell’articolo 7 del bando

Il sottoscritto ______________________________________________ nato a ________________________
il ________________ Cod. Fisc. ___________________________________, in qualità di ________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa o società o consorzio, etc. __________________________________________________________________ status giuridico ____________________________________________________________________

CHIEDE

La concessione di un contributo per la realizzazione del progetto di investimento di costruzione / ampliamento / ammodernamento (cancellare le voci non di interesse) di unità di produzione in acquacoltura sito nel Comune di _____________________ Provincia di _______________________ relativo a ______________________________________________________________________________
la cui realizzazione è stimata in mesi ________ (in conformità con il punto 12 del bando)

Si allega alla presente il progetto comprendente relazione tecnica dettagliata.

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità, anche penali, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 

ATTESTA QUANTO SEGUE
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

1.	la suddetta ditta è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _______________________________ al n. _________________ con la natura giuridica di ___________________________________________________________________________________

2.	a carico del richiedente non sono in corso procedure concorsuali e di amministrazione controllata;

3.	la suddetta ditta non è debitrice di un finanziamento ai sensi del Programma SFOP (Reg. CE n. 1263/99 e n. 2792/99) e del FEP 2007-2013 nelle precedenti annualità, sulla base di provvedimenti di revoca dei benefici concessi.

4.	la suddetta ditta è proprietaria dell’immobile o dell’impianto oggetto di finanziamento 
ovvero
ha ottenuto l’assenso all’esecuzione delle opere da parte del proprietario dell’immobile o dell’impianto oggetto di finanziamento
(cancellare le voci non di interesse);

5.	negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda non sono stati ottenuti contributi pubblici per lo stesso investimento

6.	per altri interventi effettuati sullo stesso impianto negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda sono stati ottenuti i seguenti contributi pubblici (specificare ente erogatore, spesa ammessa e anno di fine lavori di ciascun intervento)
 __________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________

SI IMPEGNA

1.	a realizzare il progetto nel rispetto delle necessarie autorizzazioni (urbanistiche, sanitarie, ecc.);
2.	a comunicare la data di inizio lavori secondo il punto 12 del bando;
3.	a rispettare i vincoli di alienabilità e di destinazione di cui al punto 15 del bando;
4.	rispettare gli obblighi a carico del beneficiario di cui al punto 17 del bando;
5.	a restituire i contributi erogati nei casi previsti dal punto 20 del bando;
6.	a mantenere la proprietà o la disponibilità del bene, oggetto del finanziamento, per un periodo di almeno cinque anni (ai sensi del punto 7 del bando, lettera j)

DATA _________________________ 				FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA _________________________ 				FIRMA DEL RICHIEDENTE
________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio assenso alla pubblicazione dei dati, ai sensi dell’art. 30 del Reg. 498/2007.

DATA__________________________ 				FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

DA COMPILARE DA PARTE DEL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE O DELL’IMPIANTO NEL CASO NON COINCIDA CON IL RICHIEDENTE
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Il/I sottoscritto/i ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
nato/i a _______________________________________ il ______________________________________
Cod Fisc._______________________, residente in ____________________________________________;
in qualità di proprietario/i dell’immobile o dell’impianto (o specificare _______________________________
_____________________________________________________________________________________

OVVERO

in qualità di legale rappresentante della ditta __________________________________ Cod. Fisc. ______________________________ con sede legale in_________________________________________ proprietaria dell’immobile o dell’impianto ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

1.	a carico del sottoscritto/i ovvero della ditta rappresentata non sono in corso procedure concorsuali e di amministrazione controllata;

2.	di aver autorizzato la ditta ___________________________________________, a realizzare il progetto di investimento di cui al progetto allegato nel settore dell’acquacoltura per la spesa preventivata in complessivi euro ______________________________________________;

3.	negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda non sono stati ottenuti contributi pubblici per lo stesso investimento;

4.	per altri interventi effettuati sullo stesso impianto negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda sono stati ottenuti i seguenti contributi pubblici (specificare ente erogatore, spesa ammessa e anno di fine lavori di ciascun intervento)

 __________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________

SI IMPEGNA
1.	a consentire l’iscrizione dei vincoli previsti gravanti sugli investimenti realizzati, ai sensi del punto 15 del bando, decorrenti dalla data di accertamento amministrativo;

Allega alla presente idonea documentazione attestante la disponibilità dell’immobile o dell’impianto.

DATA__________________________                                                    FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
_________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA__________________________                                                    FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
_________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

elenco degli interventi	
PREVENTIVI / FATTURE (*) (**) 	INTERVENTO 	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA)	
numero
riferimento da riportare nel quadro riepilogativo	DITTA	DATA					

							
			 Sub totale A.1(**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale ….. (**)				

							
			Sub totale P (**)				

(*)   I preventivi devono essere opportunamente numerati e lo stesso numero va riportato nel quadro riepilogativo
(**) il sub totale è riportato nel quadro riepilogativo di spesa

QUADRO RIEPILOGATIVO DEL COSTO DEI LAVORI AMMODERNAMENTO PREVISTI	
	
INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo
(al netto di IVA)	
			importi in euro		
A	LAVORI DI INFRASTRUTTURA				
A.1	SPECIFICARE				
B	COSTRUZIONI / OPERE MURARIE E IMPIANTISTICHE				
B.1	AVANNOTTERIA				
B.2	MAGAZZINAGGIO/PREPARAZIONE DEGLI ALIMENTI				
B.3	LAVORAZIONE/SPEDIZIONE				
B.4	SERVIZI				
B.5	IMPIANTI IDRAULICI, RICICLO RIFIUTI ACQUE, ECC. (SPECIFICARE)				
B.6	ALTRI (SPECIFICARE)				
C	ACQUISTO BENI IMMOBILI				
C.1	TERRENI				
C.2	FABBRICATI				
D	GABBIE				
E	MOLLUSCHICOLTURA				
E.1	ATTREZZATURE DI RACCOLTA				
E.2	ATTREZZATURE DI PRODUZIONE				
E.3	ALTRI (SPECIFICARE)				
F	ATTREZZATURE / MACCHINARI				
G	ATTREZZATURE DI SEGNALAZIONE, DI SORVEGLIANZA O DI PROTEZIONE				
H	ALTRI INVESTIMENTI				
I	IMBARCAZIONI DI SERVIZIO				
L	COIBENTAZIONE / IMPIANTI FRIGORIFERI DEI MEZZI DI TRASPORTO				
M	ALTRI LAVORI 				
M.1	ALTRI (SPECIFICARE)				
N	SPESE PER FORMAZIONE PERMANENTE				
O	TOTALE COSTI 				
P	SPESE GENERALI MAX 12% DI (O)				
Q	TOTALE GENERALE (O + P)				

(*)  I preventivi devono essere opportunamente numerati; il riferimento numerico è importante per i controlli
(**) voci integrabili/modificabili

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

PIANO FINANZIARIO DEL PROGETTO	
	
Partecipazione del beneficiario (*)			
di cui	FONDI PROPRI			
	PRESTITI			
	ALTRO			
				
Contributo richiesto FEP				
				
Totale piano finanziario (**)				

Il destinatario del contributo si impegna a coprire con mezzi propri l'eventuale differenza tra il contributo richiesto e quello effettivamente concesso dalla UE / Stato / Regione Liguria

(*) minimo 60% per micro, piccole e medie imprese - minimo 80% per imprese con meno di 750 persone o con fatturato < a 200 milioni di euro

(**) deve coincidere con l’importo scritto alla voce “Spesa preventivata” riportato nella prima pagina della presente domanda.

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO

AZIONE	INDICATORE	Valore attuale	Valore previsto	
Azione 1	Aumento della capacità di produzione a seguito della costruzione di nuovi impianti	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 2	Variazione della produzione a seguito dell’ampliamento o dell’ammodernamento di impianti esistenti	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			
Azione 3	Aumento del numero di avannotti prodotti in avannotteria	tonnellate/anno di mitili			
		tonnellate/anno di vongole			
		tonnellate/anno di ostriche			
		tonnellate/anno di spigole			
		tonnellate/anno di orate			
		tonnellate/anno di rombo			
		tonnellate/anno di salmone			
		tonnellate/anno di trote allevate in mare			
		tonnellate/anno di anguille			
		tonnellate/anno di carpe			
		tonnellate/anno di trote allevate in acqua dolce			
		tonnellate/anno di tonno			
		tonnellate/anno di altre specie			
		dimensioni dell’impresa (micro, piccola, media, grande)			

INFORMAZIONI OBBLIGATORIE

1.	Indicazione della tipologia di impresa (Raccomandazione 2003/361della Commissione, del 6 maggio 2003 - Gazzetta ufficiale L 124 del 20.05.2003)
micro		
piccola 		
media 		

Definizioni:
-	Una media impresa è definita come un'impresa il cui organico sia inferiore a 250 persone e il cui fatturato non superi 50 milioni di euro o il cui totale di bilancio annuale non sia superiore a 43 milioni di euro.
-	Una piccola impresa è definita come un'impresa il cui organico sia inferiore a 50 persone e il cui fatturato o il totale del bilancio annuale non superi 10 milioni di euro.
-	Una microimpresa è definita come un'impresa il cui organico sia inferiore a 10 persone e il cui fatturato o il totale di bilancio annuale non superi 2 milioni di euro.

2.	Tipo intervento:
Nuovo Impianto 			Ammodernamento			Ampliamento	

3.	Fase progettuale:
Preliminare 			Definitiva			Esecutiva	

4.	Attività previste nel progetto finalizzate all’integrazione verticale dell’attività di allevamento (es. trasformazione, conservazione, commercializzazione, ecc.).
SI    			NO    
Descrizione: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5.	Iniziative previste nel progetto volte al miglioramento delle condizioni lavorative e di sicurezza dei lavoratori.
SI    			NO    
Descrizione: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6.	Investimenti volti al commercio al dettaglio:
SI    			NO    

7.	Investimenti per tecniche che riducono l’impatto ambientale
SI    			NO    
Descrizione: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8.	Indicare il fatturato realizzato nel triennio precedente l’anno di presentazione della domanda

ANNO	FATTURATO	

		

9.	Indicare, per ciascuna specie allevata, le quantità prodotte nel triennio precedente l’anno di presentazione della domanda

ANNO	SPECIE	QUANTITATIVI (t/anno)	

			

ANNO	SPECIE	QUANTITATIVI (t/anno)	

			

10.	Indicare il numero di dipendenti, qualora presenti, la relativa qualifica e mansione 

Unità lavorativa (n.)	Qualifica	Tempo impiegato	NOTE	

				

QUESTIONARIO

Caratteristiche dell'allevamento attuale nel caso di impianto già esistente

Ubicazione geografica: Comune di ___________________________________ Prov. ( _______ )
Ambiente:    in  terra  		marino in-shore  		marino off-shore  
Tipo di allevamento:  estensivo  		intensivo  		misto  

Caratteristiche delle acque disponibili:
Acqua dolce  		Acqua salata  		Acqua salmastra  

Numero, superficie o volume totale dei bacini/concessioni marittime:
Estensivi:	n. ___________________	mq. ___________	mc (a terra, in mare, in laguna)
Intensivi:	n. ___________________	mq. ___________	mc (a terra, in mare, in laguna)
Volume delle gabbie:	unitario: ___________m3; 	totale: ____________ m3.
Specie interessate (¹): 	 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	 8 	 9 	10	11
Quantità prodotte: ______________________________________ 	(Anno: _______ )
Personale occupato: ____________________________________ 	(Anno: _______ )
Il destinatario del contributo possiede un’avannotteria? 	SI  		NO 

In caso di risposta affermativa, le caratteristiche di tale stabilimento sono le seguenti:
- Ubicazione geografica: Comune di ___________________________________ Prov. ( _______ )
- Superficie edificata: ___________________ m2;
- Specie interessate (¹): 	 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	 8 	 9 	10	11
- Novellame prodotto annualmente (numero individui): ______________	(anno di rif.: ……………)
- Novellame acquistato annualmente (numero individui): ____________	(anno di rif.: ……………)
- Novellame utilizzato nell'azienda (numero individui): ______________	(anno di rif.: ……………)
- Novellame commercializzato (numero individui): _________________	(anno di rif.: ……………)
- Giro d'affari o valore della produzione: __________________________	(anno di rif.: ……………)
- Personale occupato: _________________________________________

(')	 1  Anguille	 4  Pesci piatti	 7  Cefali	 10  Crostacei
	 2  Salmoni	 5  Spigole	 8  Ostriche	 11  Altri ………..
	 3  Trote	 6  Orate	 9  Mitili	        (Specificare)