“MODELLO CT”

Alla Regione Liguria
Settore Ispettorato Agrario Regionale
Sportello di ____________

Oggetto: richiesta assegnazione per l’anno _______ di carburante a prezzo agevolato per lavorazioni conto terzi ai sensi del Decreto Ministero delle Finanze n. 454 del 14/12/2001.

Il sottoscritto ________________________________________________________

nato a ______________________________ il ______________________________

e residente in _________________________ via _____________________________

codice fiscale n._______________________________________________________

partita IVA ___________________________________________________________

iscritto al Registro delle imprese della CCIAA di _____________________________

al n. ________________ come “impresa agromeccanica contoterzista”

consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazioni o uso di atti falsi

D I C H I A R A 

- che il presumibile fabbisogno di gasolio agricolo per lavorazioni conto terzi per         l’anno _______ è pari a 

litri ______________________________

-	che le aziende  per conto delle quali verranno effettuate le lavorazioni sono le seguenti:

          Nominativo                  n. CCIAA       Comune              Estensione mq.               Coltura       tipo lavorazione

1) _____________________________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________________________________

-	che le macchine che intende  utilizzare sono le seguenti:

                     genere                                          targa stradale o numero telaio o numero motore                                  

1) _____________________________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________________________

Dichiara di essere informato sul trattamento dei propri dati, ai sensi e per gli effetti di cui all' art.10 della Legge 675/96, ed  autorizza a trattare i dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

L’interessato ha diritto di firmare la presente dichiarazione alla presenza del dipendente addetto, oppure firmarla e allegare la fotocopia del documento di identità in corso di validità

Si allega copia documento di identità

                                                                                                    IL DICHIARANTE 

                                                                   ________________________________________________

DATA _________________________________

La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva è stata apposta in mia presenza dall' interessato identificato mediante:    

_____________________________________________________________________________________

                                                                                                IL DIPENDENTE INCARICATO 

                                                                                  ___________________________________________

RISERVATO ALL' UFFICIO  						
									
Note:									

									
ASSEGNAZIONE CARBURANTE PER L'ANNO _________	LITRI GASOLIO PER  
STERILIZ. SERRE	LITRI GASOLIO PER AUTOTR. 	LITRI BENZINA	

DATA, 					
						IL FUNZIONARIO 	
									
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