DICHIARAZIONE DELL’ATTIVITA’ FORMATIVA ANNO ______ ai sensi DGR ___________	
ASSOCIAZIONE/SQUADRA COMUNALE ……………………………………..………….………….. – INDIRIZZO …………………………………………………… TEL/CELL…………………………………..- EMAIL …………………………	
RAPPRESENTANTE LEGALE: …………………………………….……..…………………………………….               - COORDINATORE ORGANIZZATIVO: ………………………………..………………………………………………	
VOLONTARIO	VISITA MEDICA	DPI	1° LIVELLO	2° LIVELLO	MODULI DI ADDESTRAMENTO SPECIALISTICO	FORMAZIONE CONTINUA	ALTRO	
			Modulo A1 – SICUREZZA	Modulo A2 - NORMATIVA	AIB 1 - Operatore Volontario AIB	AM1 – Incaricato amministrativo	CAPOSQUADRA	SO-AIB – Addetto a Sala Operativa AIB	Modulo Tecniche di Elitrasporto	Modulo lettura ed utilizzo cartografia e GPS	Modulo guida sicura e Fuoristrada	Modulo primo soccorso	Modulo uso della motosega	Modulo uso altre attrezzature meccaniche	Sicurezza in campo operativo	Aggiornamento Caposquadra	Autista di automezzo fuoristrada e nozioni di manutenzione	Uso e manutenzione del modulo antincendio	Volontario AIB esperto nell’uso di motoseghe e altre attrezzature a motore manuali	Altro	Formatore	
							CSQ-base 	CSQ-AIB – Responsabile coordin. AIB															
Cognome e nome	data	si/no	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	DATA*	

 	 						 			 			 		 			 	 				

 	 						 			 			 		 			 	 				

 	 						 			 			 		 			 	 				

 	 						 			 			 		 			 	 				

 	 						 			 			 		 			 	 				

 	 						 			 			 		 			 	 				

Da inviare alla Regione Liguria entro il 31 gennaio dell’anno successivo al quale si riferiscono i dati comunicati	Timbro
	Firma del Legale Rappresentante

STORIA FORMATIVA

ASSOCIAZIONE/SQUADRA COMUNALE ……………………………………..………….………….. – INDIRIZZO …………………………………………………… TEL/CELL…………………………………..- EMAIL …………………………	

PROGR.	DATA*	CORSO	ENTE ORGANIZZATORE	DATA INIZIO	DATA FINE	N. ALLIEVI FORMATI	

							

							

							

							

							

		
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' 	
(ART. 47 DPR del 28/12/2000, N. 445)	
Il sottoscritto 	
nato a                                                              il	
Residente 	
in qualità di legale rappresentante legale di 	
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate  dall'art. 76 del DPR n. 445/2000:	
DICHIARA	
che le informazioni contenute nella presente "scheda dichiarazione annuale dell'attività formativa" corrispondono al vero.	
DATA	timbro e firma del legale rappresentante