Alla Regione Liguria
servizio.aib@regione.liguria.it

1 Al Legale Rappresentante 
……………………………………………….

2 e p.c. al Soggetto delegato
……………………………………………….

Il sottoscritto ………………………………………………………………… CF ……………………………………….
nato a ……………………………….……………… il ………………………………… residente in  ………………………………………….. Comune ….…………………….……………………………………………
Organizzazione di appartenenza ……………………………………………………………………………………….

C H I E D E

di essere ammesso a partecipare al seguente corso:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
per volontario di antincendio boschivo, da tenersi nell’anno ……… organizzato da …………………………………………………………………….. che si svolgerà dal ……………………….. al ……………………………………. presso ……………………………………………………………………. 
DICHIARA
-	di essere in possesso dell’idoneità fisica e dei requisiti necessari come previsto dalla legislazione vigente;
-	di impegnarsi a partecipare ai corsi per i quali ha fatto richiesta
-	di impegnarsi ad informare l’organizzatore dei corsi almeno 15 gg. prima del suo inizio in caso di impossibilità a partecipare
-	di manlevare l’organizzatore dei corsi per eventuali danni subiti o causati durante lo svolgimento dei corsi stessi.

AUTORIZZA

l’utilizzo dei dati personali, il cui trattamento avverrà nell’assoluto rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). 
Si specifica che i dati personali raccolti e conservati nelle banche dati della Regione Liguria saranno trattati da dipendenti e/o collaboratori del titolare del trattamento in qualità di incaricati e non saranno oggetto di diffusione o comunicazione a terzi se non nei casi previsti dalla legge e, comunque, con le modalità da questa consentite.

Data …………………………………                        
IL SOTTOSCRITTO

……………………………………………………….
(allegare copia Carta Identità)

1 Da indirizzare: al Legale rappresentante del Gruppo di appartenenza.
2 Da inviare per conoscenza, se necessario, al soggetto delegato a organizzare il corso.