Spazio riservato per il protocollo

Campagna

N° Progressivo dichiarazione

Modulo:Trasmissione versamento annuale

Modulo: Registro consegna produttore

Regione Liguria
Dipartimento Agricoltura e Turismo	

Al Servizio Coordinamento
Funzioni Ispettive in Agricoltura di
___________________________

Trasmissione delle ricevute relative agli importi versati ai sensi dell’art.9, comma 6, della legge 119 del 30/05/03 

IL SOTTOSCRITTO

CODICE FISCALE  

COGNOME 							                 	                      NOME

in qualità di

TITOLARE 					RAPPRESENTANTE LEGALE

della ditta

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				DATA RILASCIO PARTITA IVA

DENOMINAZIONE			   				

MATRICOLA SIAN QUOTE LATTE			   MATRICOLA ALBO ACQUIRENTI 				

Trasmette con la presente copia delle ricevute relative agli importi versati ai sensi dell’art. 9 comma 6 della legge 119 del 30/05/03

Importo complessivo versato		               Numero produttori

Allega  - fotocopia della carta d’identità o di altro documento di riconoscimento personale

Fatto a 	

il	
  
	giorno	  mese	   anno

Firma	

	Firma per esteso e leggibile