Modulo: Registro consegna produttore

Regione Liguria
Dipartimento Agricoltura e Turismo	

Marca da bollo

Modulo:RICHIESTA DI GESTIONE UNITARIA

Campagna

Spazio riservato per il protocollo

N° Progressivo dichiarazione

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO AI SENSI DELL’ART.13 DEL REG. (CE) N°1392 DEL 9 LUGLIO 2001  e dell’art. 4 della legge 119 del 30/05/03 e dell’art. 5 DM. 31/07/03

IL SOTTOSCRITTO

CODICE FISCALE  

COGNOME 							                 	                      NOME

SESSO		 DATA DI NASCITA		  COMUNE DI NASCITA				    		     PROV

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO								TEL.  PREFISSO    NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

in qualità di

TITOLARE 					RAPPRESENTANTE LEGALE

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				DATA RILASCIO PARTITA IVA

Giorno       	      Mese	              Anno
SEDE LEGALE
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO	                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

UBICAZIONE SEDE OPERATIVA/STABILIMENTO (solo se diverso dalla sede legale)
in caso di più sedi operative utilizzare l’allegato 2

Codice  bollo CE 

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

UBICAZIONE LOCALI, ALL’INTERNO DEL TERRITORIO DELLA REGIONE, IN CUI VIENE RESA DISPONIBILE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALL’ART. 14 DEL REG.CE 1392/01 (solo se diverso dalla sede legale)

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

consapevole  che la presente dichiarazione è rilasciata ai sensi degli articoli  46-47 del DPR 445 del 28/12/2000 e che le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti penalmente ai sensi delle leggi vigenti e comportano la decadenza da quanto richiesto ed eventualmente conseguito, come previsto dagli articoli 75 e 76 del DPR 445 del 28/12/2000
CHIEDE

Il riconoscimento della ditta stessa, ai sensi dell’art. 13 del regolamento (CE) n° 1392/01, dell’ art. 4 della legge 119 del 30/05/03 e dell’art. 5 del DM 31/07/2003.

A tal fine dichiara

A)	di essere pienamente a conoscenza del contenuto dell’art. 13 del regolamento (CE) n° 1392/01, dell’ art. 4 della legge 119 del 30/05/03 e dell’art. 5 del DM 31/07/2003.
B)	che la ditta può accedere alla consultazione ed aggiornamento delle banche dati SIAN attraverso ( compilare il punto 1 o in alternativa il punto 2):

 1  idonea apparecchiatura informatica con questi requisiti minimi 64 Mb di RAM, 100 Mb di spazio libero su Hard Disk, risoluzione video 800 x 600, browser Microsoft Explorer  5.0 o Netscape Navigator 4.5, Adobe Acrobat 4.0, software Java 1.2 ubicata presso

DESCRIZIONE (1)							

1) Riportare se prsso una delle sedi della ditta o nel caso sia presso terzi  indicarne  la esatta ragione sociale (Es. “Studio Commercialista….)

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

ALLEGA : il modello Allegato 1 – “Attivazione utenze”

o in alternativa

 2  i servizi di consultazione e aggiornamento delle banche dati SIAN forniti da (barrare o A o B)

					 A  Centro Autorizzato di Assistenza Agricola

 B  Associazione degli acquirenti

PARTITA IVA		                  		   DENOMINAZIONE	

SEDE OPERATIVA
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO             

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP     		   		

Prov.       Comune

ALLEGA : Documentazione relativa all’adesione ai servizi di consultazione e aggiornamento di CAA o Associazione acquirenti, con relativa documentazione di accettazione dell’adesione

C)	di essere in possesso del dispositivo di firma digitale rilasciato dal sottoindicato Ente certificatore riconosciuto:

PARTITA IVA		                  		   DENOMINAZIONE	

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO         

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP    

D)	di essere in possesso del seguente indirizzo di posta elettronica:   

E)	
di essere a conoscenza delle sanzioni amministrative derivanti dall’inosservanza degli adempimenti previsti dalla normativa comunitaria e nazionale di settore;   
F)	che la ditta svolge attività commerciale come specificato dal certifica di iscrizione CCIIAA;
G)	di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria;
H)	di essere a conoscenza dell’obbligo di:
•	rispettare gli adempimenti previsti dall’art.13 e 14 del reg (CE) 1392 del 9 luglio 2001 e dalla normativa nazionale di settore;
•	garantire l’accesso all’autorità competente come previsto all’art. 1 comma 5 della legge 119/03  di conversione del DL 49/03, in ogni momento e senza restrizioni;
•	garantire l’accesso all’autorità competente ai locali in cui viene tenuta la documentazione prevista all’art.14 del reg (CE) 1392 del 9 luglio 2001 e all art.6 , comma 1 e 2 del DM 31 luglio 2003, in ogni momento e senza restrizioni;
•	comunicare qualsiasi variazione relativa alle notizie di cui alla presente comunicazione con particolare riferimento al proprio legale rappresentante ed alle sedi (art. 5, comma 2, lett.d – DM 31 luglio 2003)
•	rispettare ogni altro adempimento ed obbligo, anche se non espressamente qui riportato, relativo alla normativa di settore;

Allega: 
1)	fotocopia della carta d’identità o di altro documento di riconoscimento personale
2)	fotocopia del certificato di assegnazione partita Iva
3)	documentazione comprovante il possesso del dispositivo di firma digitale
4)	certificato di iscrizione alla CCIIA

Allegato n° 1 – Attivazione Utenze

Allegato n° 2 – Sedi Operative

Fatto a 	

il	
  
	giorno	  mese	   anno

Firma	

	Firma per esteso e leggibile