Modulo: Registro consegna produttore

Regione Liguria
Dipartimento Agricoltura e Turismo	

Modulo:Comunicazione utenze

Spazio riservato per il protocollo

N° Progressivo dichiarazione

Campagna

SIAN
Sistema Informativo Agricolo Nazionale
(da utilizzare solo in caso di consultazione / aggiornamento della Banca dati SIAN con dotazione propria di hardware e software di cui al modello R punto B.1 e al modello C punto A.1)

IL SOTTOSCRITTO

CODICE FISCALE  

COGNOME 							                 	                      NOME

SESSO		 DATA DI NASCITA		  COMUNE DI NASCITA				    		     PROV

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO								TEL.  PREFISSO    NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

in qualità di

TITOLARE 					RAPPRESENTANTE LEGALE

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				DATA RILASCIO PARTITA IVA

ISCRIZIONE ALLA CCIIA DI			   NUMERO REGISTRO IMPRESE 				

DENOMINAZIONE					

SEDE LEGALE
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO	                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

COMUNICA
Ai sensi dell’art.1, comma 6, della leggen°119 del 30/05/2003

che la persona incaricata all’accesso al SIAN è:
CODICE FISCALE  

COGNOME 							                 	                      NOME

SESSO		 DATA DI NASCITA		  COMUNE DI NASCITA				    		     PROV

Allega  - fotocopia della carta d’identità o di altro documento di riconoscimento personale

Fatto a 	

il	
  
	giorno	  mese	   anno

Firma	

	Firma per esteso e leggibile