2° Edizione
LIGURIA
AGRICOLTURA IN PIAZZA
Mercato di Terra e di Mare
Genova 26-28 settembre 2014

Domanda di Adesione

Denominazione Azienda

Codice Fiscale_____________________________    Partita IVA_________________________________

Indirizzo

C.A.P.                     Comune       	            Provincia	

Referente per l’Azienda

Nome        	Cognome    

Telefono Azienda	Telefono cellulare		

Indirizzo Posta Elettronica						P.E.C.

Indirizzo Web_______________________________________________________________________

Denominazione per “Frontalino” Stand

Prodotti Liguri Certificati e/o a Marchio (prioritari)      
						
Settore Produttivo	Tipologia Certificazione	
□ ORTOFRUTTICOLO    □ ZOOTECNICO	□ DOC-IGT   □ DOP	  □ IGP  □ STG		
□ VITIVINICOLO          □ LATTIERO-CASEARIO	□ MARCHIO COLLETTIVO GEOGRAFICO	
□ OLIVICOLO              □ ITTICO	□ BIOLOGICO   □ PRESIDIO ________________	
□ FLOROVIVAISTICO    □ TRASFORMAZIONE	□ ALTRI _________________________________	
       
Presa visione del regolamento generale riportato sul retro, letto ed accettato in tutte le sue disposizioni, richiede lo spazio espositivo corrispondente ad ¼ di gazebo mt.4x4 (spazio utile per n. 4 produttori) con presa monofase 220V, completa di desk, scaffale, 1 sedia ed un parcheggio dedicato, per un controvalore pari a  € 150,00 + IVA per i tre giorni espositivi (€ 50,00 da versare, come accont0, contestualmente alla presentazione della domanda di adesione).
L’azienda dichiara inoltre di essere in possesso di regolare autorizzazione sanitaria per la produzione dei propri prodotti ovvero registrazione di unità d’impresa ai sensi dell’art. 6 del Regolamento CE 852/2004, per la produzione/ trasformazione/trasporto e vendita di prodotti alimentari.
Le parti con la firma della presente domanda di ammissione si danno reciprocamente atto dell’avvenuta informazione ai sensi degli artt. 13 e 23 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 relativo al Codice in materia di protezione dei dati personali ed esprimono il loro consenso a che i dati nell’ambito dell’esecuzione contrattuale siano comunicati a terzi.

DATA	FIRMA