Circolare n. PG/2012/137971 - Allegato n. 2

MANDATO/DELEGA PER LA COMPILAZIONE E LA TRASMISSIONE TELEMATICA DELLA NOTIFICA DI ATTIVITA’ CON METODO BIOLOGICO TRAMITE IL SISTEMA INFORMATIVO DEL BIOLOGICO (SIB)
Il sottoscritto legale rappresentante/munito del potere di rappresentanza C.F. ......…….............................
dell’impresa denominata ………………………………………………………………….. ed avente il seguente 
CUAA ...................................,
CONFERISCE
l’incarico all'Associazione/CAA/liberoprofessionista ........................................................................... 
C.F. ................................................ ad effettuare, per mio conto, la compilazione e la trasmissione telematica tramite il Sistema Informativo Biologico (SIB) nei modi e termini di legge, della notifica di attività con metodo biologico.

Autorizzazione al trattamento dei dati personali:
Presa visione dell'informativa per il trattamento dei dati personali ex art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, ho autorizzato il trattamento dei dati personali da parte del mandatario, esteso alla comunicazione alla Regione Liguria, per l’effettuazione di operazioni di trattamento mediante il collegamento con il Sistema Informativo Biologico e con il Sistema Informativo Agricolo Nazionale (SIAN) per l’espletamento degli adempimenti amministrativi riferiti all’incarico conferito.
Luogo .....................
Data ..................... 
Firma autografa del mandante ...........……….....................................

A TAL FINE ALLEGA COPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’