Circolare n. PG/2012/137971 - Allegato n. 1

Alla REGIONE LIGURIA
Dipartimento Agricoltura, Sport,  Turismo e Cultura
Settore  Politiche Agricole e della Pesca
Via Fieschi, 15 
16121 GENOVA
Att.ne Dott. Franco Formigoni

OGGETTO: INFORMATIZZAZIONE NOTIFICA ATTIVITA’ BIOLOGICA (Decreto  Ministeriale n.. 2049 del 1 febbraio 2012 e DGR n. 820/2012)

IL SOTTOSCRITTO:
NOME…………………………………………………….
COGNOME………………………………………………
CODICE FISCALE……………………………………….
[  ] DIPENDENTE DELL’ENTE………………………….............……  [  ] PROFESSIONISTA

(*)= SOLO PER PRIMA REGISTRAZIONE
(*)DATA DI NASCITA………………………………………..
(*)COMUNE/STATO ESTERO DI NASCITA………………………………….....…. PV(..……)
(*)RECAPITO VIA ………………………………………………………………………….
(*)COMUNE…………………………………………………………………………….PV(……..)
(*)TELEFONO………………………………….. CELL. …........……………………….
E-MAIL……………………………...................................................……………………….
[  ] RICHIEDE L’ABILITAZIONE ALL’ ACCESSO AL  PORTALE SIAN
[  ] RICHIEDE L’ASSEGNAZIONE DELLA/E SEGUENTE/I FUNZIONE/I: 
[  ] Compilazione Notifica Attività Biologica.
[  ] Gestione dell'iter amministrativo della Notifica di attività Biologica (il delegato può visualizzare i vari stati del procedimento)
[  ] RICHIEDE L’ABILITAZIONE AD OPERARE SUL SISTEMA INFORMATIVO DEL BIOLOGICO (SIB) IN NOME E PER CONTO DEI SEGUENTI OPERATORI DELEGANTI DI CUI ALLEGA I RISPETTIVI MODELLI DI DELEGA DEBITAMENTE SOTTOSCRITTI :
NOME	COGNOME	CF	

			

[  ] E’ stato allegato ELENCO DELEGANTI (in caso di righe insufficienti)

A TAL FINE ALLEGA (SOLO PER PRIMA ABILITAZIONE) :
[  ] COPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’
[  ] DOCUMENTO ATTESTANTE L’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE
[  ] ALTRO…………………………………………………………………………………..

							FIRMA DEL RICHIEDENTE