Modello CP
Modulo di prenotazione per l'effettuazione del controllo funzionale e/o 
regolazione delle attrezzature per l'applicazione dei prodotti fitosanitari.
Centro Autorizzato____________________
Codice Centro _______________________ 
Indirizzo ___________________________
Cap _______ Comune ________________
Spett.le
Azienda ________________________
Via ____________________________
Cap _______ Comune ___________

CUAA o P.IVA __________________
Io sottoscritto ____________________________________________   in qualità di:
[   ]   Responsabile del Centro Autorizzato al controllo funzionale delle irroratrici
[   ]   Tecnico abilitato al controllo funzionale delle irroratrici
sulla base della richiesta pervenuta in data anteriore al 26 novembre 2016, assegno alla suddetta Azienda rappresentata dal Sig/Sig.ra ___________________________________________
la prenotazione per  [   ] controllo funzionale    [   ] regolazione
delle seguenti attrezzature di proprietà dell'Azienda stessa:
[   ]   tutte le macchine soggette ad obbligo di controllo, di proprietà dell'Azienda richiedente 
Oppure
[   ]   le attrezzature di seguito elencate 
MARCA	MODELLO	

		
N.B. In caso di attrezzature in comproprietà è sufficiente la firma di uno solo dei proprietari. 
Il controllo funzionale verrà effettuato entro il mese di: _____________________________
Firma Azienda/Utilizzatore richiedente	Firma e Timbro del Centro prova	

________________________________________                     ___________________________________