MODELLO 3
(personale dello staff tecnico)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto ............................ nato/a ........................... il ............. C.F. ................, residente a ........................ operante nell’ambito dello staff tecnico dell’Organismo ................. , CUAA ….……
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del citato DPR, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR stesso
DICHIARA
•	di non avere rapporti di dipendenza o di collaborazione diretta con soggetti titolari di attività di produzione o vendita di mezzi tecnici per l’agricoltura, la selvicoltura e la zootecnia;
•	di non svolgere l’attività per Organismi di controllo e di certificazione dei regimi di qualità di certificazione ai sensi delle normative comunitarie, nazionali e regionali in campo agricolo e forestale ovvero controlli sanitari secondo quanto stabilito dall'art. 1-ter, comma 3, del D.L. 24 giugno 2014, n. 91 convertito, con modificazioni, dalla Legge 11 agosto 2014, n. 116;
•	di non essere abilitato da AGEA alla tenuta e alla gestione del fascicolo aziendale.
data e firma
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DICHIARA inoltre
di essere a conoscenza degli obblighi, dei requisiti e delle condizioni di incompatibilità del personale tecnico, come meglio definiti ai punti 7 e 8 dell’allegato alla citata DGR n. __/2016, che possono determinare la non ammissibilità dell’intervento e la sospensione e decadenza dal riconoscimento della qualifica di Prestatore di servizio ed in particolare che non è ammesso:
•	lo svolgimento, a titolo oneroso, di servizi di consulenza, finanziati con fondi pubblici, a favore di un soggetto di cui risulta avere titolarità, rappresentanza legale, partecipazione finanziaria;
ovvero
•	l’attività di progettazione e/o elaborazione della documentazione tecnica, totale o parziale, di una successiva domanda di sostegno/pagamento a favore di un beneficiario al quale abbia precedentemente fornito un servizio di consulenza di cui alla misura 2 per il medesimo intervento;
ovvero
•	lo svolgimento di altre forme di collaborazione nonché la stipula di un contratto di lavoro con soggetti titolari di attività di produzione o vendita di mezzi tecnici, compresi i prodotti fitosanitari, per l’agricoltura, la selvicoltura e la zootecnia.

data e firma
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Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è valida se accompagnata a copia di un documento d’identità - in corso di validità - del sottoscrittore.