MODELLO 1.a
(per gli Organismi pubblici)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto ............................... nato/a ........................... il .............. C.F. ................., residente a .............................. in qualità di Legale rappresentante dell’Organismo ............................ C.F. .....................
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del citato DPR, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR stesso
DICHIARA che l’ORGANISMO dallo stesso rappresentato
a)	è un organismo pubblico/ente pubblico (eliminare la voce che non interessa), istituzionalmente competente, con esperienza e competenze in attività dimostrative e formative, di sperimentazione e ricerca o similari in ambito agricolo, zootecnico, forestale e dello sviluppo rurale;
b)	ha tra le proprie finalità l’esercizio dell’attività di consulenza aziendale, formazione e informazione in campo agricolo, forestale o dello sviluppo rurale (eliminare le voci che non interessano);
c)	è assoggettato al regime fiscale (specificare) ________ che consente / non consente (eliminare la voce che non interessa)il recupero dell’IVA;
e)	è un soggetto che (eliminare voce non pertinente):
•	gestisce/NON gestisce fasi o procedimenti connessi con la gestione, l’istruttoria, l’erogazione e il controllo di aiuti o sussidi nel settore agricolo e forestale o dello sviluppo rurale;
•	svolge/NON svolge le funzioni di Centro di assistenza agricola (CAA), abilitato ai sensi del D.M. 27/3/2008;
•	svolge/NON svolge attività di controllo e di certificazione dei regimi di qualità di certificazione ai sensi delle normative comunitarie, nazionali e regionali in campo agricolo e forestale;
•	svolge/NON svolge controlli sanitari secondo quanto stabilito dall'art. 1-ter, comma 3, del D.L. 24 giugno 2014, n. 91 convertito, con modificazioni, dalla Legge 11 agosto 2014, n. 116;
•	svolge/NON svolge attività di produzione e/o commercializzazione e/o vendita di mezzi tecnici per il settore agricolo o forestale.
Qualora l’Organismo svolga una delle sopracitate attività, nell’istanza deve essere opportunamente dimostrata la netta separazione e indipendenza delle funzioni, così come definita al punto 7, lett. b) dell’allegato alla citata DGR n. ___/2016.

DICHIARA inoltre 

•	di essere a conoscenza degli obblighi, degli impegni, dei requisiti e delle condizioni di incompatibilità che possono determinare la sospensione e la decadenza dal riconoscimento della qualifica di Prestatore di servizio, così come previsti dalla DGR n.___ /2016.

data e firma del Legale rappresentante
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Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è valida se accompagnata a copia di un documento d’identità - in corso di validità - del sottoscrittore.