RICHIESTA CERTIFICATO FITOSANITARIO  DI ESPORTAZIONE	
1 Nome e indirizzo dell'esportatore
     	AL SERVIZIO FITOSANITARIO 
DELLA REGIONE LIGURIA
Dovendo esportare/riesportare i vegetali e/o prodotti vegetali sottodescritti SI RICHIEDE il rilascio del relativo CERTIFICATO FITOSANITARIO	
3 Nome e indirizzo dichiarati del destinatario
     	

4 PAESE DI DESTINAZIONE
     	
	5 Luogo di origine 
     	
6 Mezzo di trasporto dichiarato
     		
7 Punto d'entrata dichiarato
     		
8 Marchi di riconoscimento; numero e natura dei colli; denominazione del prodotto;
 denominazione botanica dei vegetali.
     	9 Quantità dichiarata

     	

TARIFFA  FITOSANITARIA - Bollettino/Bonifico  n. _________________________ del  _____________________ Importo € ________________,________.

TARIFFA  FITOSANITARIA -  Bollettino/Bonifico  n. _________________________del______________________ Importo € ________________,________.

EVENTUALE INTEGRAZIONE TARIFFA -  Bollettino/Bonifico n. ___________________ del ________________Importi integr.€____________,________.	
11	Dichiarazione supplementare: 

RISERVATO ALLA DITTA CHE EFFETTUA IL TRATTAMENTO	18 Luogo di rilascio                                                          

19 Data                                                                                  

SPAZIO RISERVATO AL'UFFICIO
Ispettore fitosanitario

Nr. certificato	
12 Trattamento      		
12	Prodotto chimico (sostanza attiva)
     	13	Durata e temperatura
     		
14	Concentrazione
     	15	Data
     		
16	NOME RAG. SOCIALE DITTA E FIRMA
     

CREDITO A SCALARE        Importo Spedizione      Residuo     		
18 TIMBRO E FIRMA RICHIEDENTE.