Alla REGIONE LIGURIA				 
Servizio Ispettorato Funzioni Agricole di
…………………………………………….
Al  Servizio Veterinario A.U.S.L. N° …….
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  Applicare una    Allegato n°5
  marca da bollo
   da euro 10,33

LEGGE 15 GENNAIO 1991 N°30 e D.M. 19 LUGLIO 2000 N°403.
Impiego della inseminazione artificiale per la specie suina nell’ambito aziendale

Il sottoscritto:

GENERALITA’ DEL GESTORE RICHIEDENTE
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

GENERALITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (se Persona Giuridica)
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

COMUNICA

di gestire un impianto aziendale di inseminazione artificiale per la specie suina, ai sensi dell'art. 17 del decreto n°403/2000del Ministero della Sanità;

DICHIARA

sotto la propria responsabilità:

1) di essere titolare di un allevamento suino ubicato in comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . .  in Via/loc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

2) che presso tale allevamento sono presenti complessivamente n. . . . . . . . .  suini di cui:
verri di razza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . ., di razza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	 n. . . . . . . .
scrofe di razza . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . ., di razza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	 n. . . . . . . .
altri suini n. . . . . . . . . . . . . con permanenza media in azienda di mesi . . . . . . . . . . . . . .

3) che l'azienda dispone di locali ed attrezzature adeguate per il prelievo, la preparazione a la conservazione del materiale seminale fresco e/o refrigerato;
4) che i produttori maschi presenti in allevamento risultano idonei per la monta naturale;
5) di rispettare tutte le prescrizioni in materia di profilassi e di polizia sanitaria emanate dal settore veterinario della U.S.L. competente;
6) di effettuare il prelievo a la preparazione di materiale seminale proveniente da riproduttori maschi presenti in azienda per l'esclusiva inseminazione delle scrofe dell'azienda medesima;
7) che l'azienda dispone di personale idoneo all'effettuazione delle mansioni prima indicate;
8) che l'attività in oggetto viene effettuata sotto la responsabilità del medico veterinario Dr. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . prov. . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . .   Partita I.V.A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Albo professionale della provincia di . . . . . . . . . . . .  al n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
9) di consentire, in ordine alla dichiarazione di cui trattasi, i controlli che gli uffici competenti riterranno opportuni;

ALLEGA

- dichiarazione dell’U.S.L. che attesta il rispetto delle condizioni igienico – sanitarie previste dal Ministero della Sanità.
	
                                                                                                            FIRMA
                                                                               (autenticata ai sensi di legge)  

                                                                                              ________________________
La firma viene apposta in presenza del dipendente addetto ovvero
presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore, ai sensi del D.P.R. 445/2000 art.38 comma 3