Alla REGIONE LIGURIA				 
Servizio Ispettorato Funzioni Agricole di
…………………………………………….
Al  Servizio Veterinario A.U.S.L. N° …….
…………………………………………….	    
   Applicare una              Allegato n° 6
   marca da bollo
    da lire 20.000                 

LEGGE 15 GENNAIO 1991 N°30 e D.M. 19 LUGLIO 2000 N°403.
Richiesta autorizzazione alla raccolta, direttamente in azienda, di materiale seminale di    razze autoctone e di tipi etnici a limitata diffusione

Il sottoscritto:

GENERALITA’ DEL GESTORE RICHIEDENTE
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

GENERALITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (se Persona Giuridica)
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

titolare del centro di produzione di materiale seminale con codice attribuito dalla Regione Liguria n° . . . . . 

CHIEDE

di essere autorizzato alla raccolta del materiale seminale dei sottoindicati riproduttori maschi afferenti a razze autoctone e tipi etnici a limitata diffusione direttamente nelle aziende che li ospitano.

DICHIARA

- sotto la propria responsabilità che la raccolta avverrà nelle seguenti aziende:

Titolare	Codice   U.S.L.	Indirizzo
	Comune

	

	

	

	

	

	

				

	- che verrà raccolto il seme dei seguenti riproduttori:

Codice   U.S.L. azienda	Razza o tipo etnico
	Nome	Matricola	

		

	

				

	

ALLEGA

1) Relazione sull'organizzazione tecnica e commerciale per la produzione e distribuzione del materiale     seminale delle razze in oggetto.

                                                                                                            FIRMA
                                                                               (autenticata ai sensi di legge)  

                                                                                              ________________________
La firma viene apposta in presenza del dipendente addetto ovvero
presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore, ai sensi del D.P.R. 445/2000 art.38 comma 3