Alla REGIONE LIGURIA				 
Servizio Ispettorato Funzioni Agricole di
…………………………………………….
Al  Servizio Veterinario A.U.S.L. N° …….
…………………………………………….	    
  Applicare una      Allegato n°8
  marca da bollo
   da lire 20.000                 

LEGGE 15 GENNAIO 1991 N°30 e D.M. 19 LUGLIO 2000 N°403.
Richiesta autorizzazione a gestire un Centro di produzione di embrioni

Il sottoscritto:

GENERALITA’ DEL GESTORE RICHIEDENTE
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

GENERALITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (se Persona Giuridica)
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

CHIEDE

Di essere autorizzato a gestire un Centro di produzione di embrioni delle specie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

DICHIARA

1) che il Centro è ubicato in comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . in Via/loc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  C.A.P. . . . . . . .  telefono n. . . . . . . . . . . . . . . . .
2) che il responsabile della gestione tecnico sanitaria del prelievo e del trattamento degli oociti, nonché del trattamento e della conservazione degli embrioni prodotti con fecondazione in vitro del Centro è il medico veterinario dr.  . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .  nato a  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il  . . . . . . . . . . . . . . . . . . e residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  con partita I.V.A. n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Albo professionale della prov. di  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

DICHIARA

inoltre di impegnarsi a:

a) uniformarsi alle prescrizioni emanate dalle competenti autorità sanitarie in materia di profilassi e polizia veterinaria;
b) seguire le norme sanitarie in materia di raccolta, trattamento a immagazzinaggio degli oociti e degli embrioni stabilite dal Ministero della Sanità;
c) comunicare alla Regione Liguria l'eventuale sostituzione del veterinario responsabile della direzione sanitaria del centro;
d) annotare, su apposito registro dei prelievi, per ciascuna donatrice di oociti: specie, razza, identificazione, stato sanitario riscontrato al momento del prelievo, se su animale vivo;
e) tenere un apposito registro di laboratorio con l'indicazione giornaliera delle fecondazioni in vitro effettuate, con l'indicazione degli embrioni prodotti, nonché del materiale seminale utilizzato;
f) tenere un registro di carico degli embrioni prodotti e di scarico degli embrioni in uscita;
g) rilasciare, per ogni atto di raccolta per conto terzi o di vendita di embrioni, un documento accompagnatorio dell’embrione contenente i dati identificativi della partita: specie, razza, numero di identificazione o matricola nel caso di equini, della donatrice e del riproduttore maschio;
h) distribuire gli embrioni esclusivamente in fiale o altri contenitori sigillati a riportanti chiare ed inamovibili indicazioni su: codice di identificazione del centro di produzione di embrioni, data di raccolta degli embrioni, specie, razza o tipo genetico, matricola del padre a della madre. In caso di più embrioni in un singolo contenitore, gli embrioni medesimi debbono provenire tutti dallo stesso intervento fecondativo;
i) rilasciare, a richiesta degli acquirenti, per ciascun embrione o gruppo di embrioni di un medesimo contenitore, un certificato attestante, oltre ai dati identificativi dell'embrione o degli embrioni medesimi, le caratteristiche qualitative rilevate, secondo quanto previsto dall'art. 37 comma 2 del decreto 403/2000;
l) sottostare a tutti gli obblighi a soddisfare tutti i requisiti previsti per i recapiti, nonché disporre della relativa autorizzazione, qualora distribuiscano direttamente gli embrioni;
m) provvedere alla sterilizzazione delle attrezzature per l'asportazione ed il trasporto delle ovaie. Dette attrezzature devono essere usate esclusivamente per tale scopo;
n) consentire in ordine alla richiesta di cui trattasi i controlli che gli Uffici regionali riterranno opportuni;

ALLEGA

1) Descrizione dei fabbricati e degli impianti, dei locali a delle attrezzature;

2) Planimetria in scala 1:100 e relativi estremi catastali;

3) Relazione sull'organizzazione tecnica a commerciale per la produzione e distribuzione degli embrioni;

4) Dichiarazione della U.S.L. che attesti il rispetto delle condizioni igienico‑sanitarie.

                                                                                                            FIRMA
                                                                               (autenticata ai sensi di legge)  

                                                                                              ________________________
La firma viene apposta in presenza del dipendente addetto ovvero
presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore, ai sensi del D.P.R. 445/2000 art.38 comma 3