Alla REGIONE LIGURIA				 
Servizio Ispettorato Funzioni Agricole di
…………………………………………….
Al  Servizio Veterinario A.U.S.L. N° …….
…………………………………………….	    
  Applicare una       Allegato n° 7
  marca da bollo
   da euro 10,33

LEGGE 15 GENNAIO 1991 N°30 e D.M. 19 LUGLIO 2000 N°403.
Richiesta autorizzazione a gestire un gruppo di raccolta embrioni

Il sottoscritto:

GENERALITA’ DEL GESTORE RICHIEDENTE
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

GENERALITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (se Persona Giuridica)
Cognome e Nome /Ragione sociale	
data di nascita	comune di nascita	
Indirizzo	C.A.P.	Comune	
Codice Fiscale	Partita IVA	

CHIEDE

di essere autorizzato a gestire un Gruppo di raccolta embrioni delle specie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

DICHIARA

sotto la propria responsabilità:

‑ che il Gruppo è ubicato in comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . in Via/loc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .  C.A.P. . . . . . .  telefono n° . . . . . . . . . . . . . . .

‑ che il responsabile della gestione tecnico sanitaria della raccolta e del trattamento degli embrioni è il medico veterinario dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  nato a  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il  . . . . . . . . . . e residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con partita I.V.A. n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Albo professionale della prov. di  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al n. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

	DICHIARA

inoltre di impegnarsi a:

a) uniformarsi alle prescrizioni emanate dalle competenti autorità sanitarie in materia di profilassi e polizia veterinaria;
b) seguire le norme sanitarie in materia di raccolta, trattamento e immagazzinaggio degli oociti e degli embrioni stabilite dal Ministero della Sanità;
c) comunicare alla Regione Liguria Servizio Ispettorato Funzioni Agricole competente l'eventuale sostituzione del veterinario responsabile della direzione sanitaria del gruppo;
d) tenere un registro di carico e scarico degli embrioni raccolti, impiantati e immagazzinati sia presso lo stesso gruppo di raccolta, sia presso l’allevamento delle donatrici;
e) conservare gli embrioni esclusivamente in fiale o altri contenitori sigillati e riportanti chiare ed inamovibili indicazioni su: numero di codice del gruppo di raccolta, data di raccolta degli embrioni, specie, razza o tipo genetico, matricola dei donatori. In caso di più embrioni in un singolo contenitore, gli embrioni medesimi debbono provenire tutti dallo stesso intervento fecondativo;
f) rilasciare, per ogni atto di raccolta per conto terzi o di vendita di embrioni, un documento accompagnatorio dell’embrione contenente tutti i dati identificativi della partita: specie, razza, numero di identificazione o matricola nel caso degli equini, della donatrice e del riproduttore maschio;
g) rilasciare, a richiesta degli acquirenti, per ciascun embrione o gruppo di embrioni di un medesimo contenitore, un certificato attestante, oltre ai dati identificativi dell'embrione o degli embrioni medesimi le caratteristiche qualitative rilevate, secondo quanto previsto dall'art. 37, comma 2 del decreto 403/2000;
h) certificare, sul modulo previsto dal decreto 12 febbraio 2001 del Ministero delle Politiche Agricole e Forestali l'intervento di trasferimento embrionale, indicando la data,specie, razza o tipo genetico e matricola dei donatori, specie, razza o tipo genetico e matricola, se presente, della ricevente, nonché generalità del proprietario della stessa;
i) non operare in zona dichiarata infetta dalla competente autorità sanitaria;
l) provvedere alla sterilizzazione delle attrezzature che vengono a contatto con gli embrioni o con gli animali donatori durante la raccolta, nonché, prima dell'uso, dei contenitori per il magazzinaggio e il trasporto;
m) consentire in ordine a questa richiesta i controlli che gli uffici competenti riterranno opportuni;

ALLEGA

1) ‑ indicazione delle attrezzature utilizzate;

2) ubicazione e planimetria in scala 1 : 100 dei locali del laboratorio stabile con il quale si è collegati  ai sensi dell'art. 26, comma 1, lettera c) del decreto 403/2000;

3) relazione sull'organizzazione tecnica per la produzione ed eventuale distribuzione degli embrioni;

4) dichiarazione dell’U.S.L. che attesta il rispetto delle condizioni igienico – sanitarie previste dal     Ministero della Sanità.

                                                                                                            FIRMA
                                                                               (autenticata ai sensi di legge)  

                                                                                              ________________________
La firma viene apposta in presenza del dipendente addetto ovvero
presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità
del sottoscrittore, ai sensi del D.P.R. 445/2000 art.38 comma 3