Modulo: Registro consegna produttore

Regione Liguria
Dipartimento Agricoltura e Turismo	

Modulo:Comunicazione mantenimento riconoscimento

Campagna

Spazio riservato per il protocollo

N° Progressivo dichiarazione

COMUNICAZIONE AI SENSI DELL’ART. 23, COMMA 1 DEL DM 31/07/03

IL SOTTOSCRITTO

CODICE FISCALE  

COGNOME 							                 	                      NOME

SESSO		 DATA DI NASCITA		  COMUNE DI NASCITA				    		     PROV

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO								TEL.  PREFISSO    NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

in qualità di

TITOLARE 					RAPPRESENTANTE LEGALE

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				DATA RILASCIO PARTITA IVA

ISCRIZIONE ALLA CCIIA DI			   NUMERO REGISTRO IMPRESE 				

MATRICOLA SIAN QUOTE LATTE			   MATRICOLA ALBO ACQUIRENTI 				

SEDE LEGALE
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO	                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

UBICAZIONE SEDE OPERATIVA/STABILIMENTO (solo se diverso dalla sede legale)
in caso di più sedi operative utilizzare l’allegato 2

Codice  bollo CE 

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

UBICAZIONE LOCALI IN CUI VIENE RESA DISPONIBILE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALL’ART. 14 DEL REG.CE 1392/01 (solo se diverso dalla sede legale)

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

consapevole  che la presente dichiarazione è rilasciata ai sensi degli articoli  46-47 del DPR 445 del 28/12/2000 e che le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti penalmente ai sensi delle leggi vigenti e comportano la decadenza da quanto richiesto ed eventualmente conseguito, come previsto dagli articoli 75 e 76 del DPR 445 del 28/12/2000
COMUNICA
AI SENSI DELL’ART.23, COMMA 1 DEL DM 31 luglio 2003
A) che la ditta può accedere alla consultazione ed aggiornamento delle banche dati SIAN attraverso (compilare il punto 1 o in alternativa il punto 2:

 1  idonea apparecchiatura informatica con questi requisiti minimi 64 Mb di RAM, 100 Mb di spazio libero su Hard Disk, risoluzione video 800 x 600, browser Microsoft Explorer  5.0 o Netscape Navigator 4.5, Adobe Acrobat 4.0, software Java 1.2 ubicata presso

DESCRIZIONE (1)							

1) Riportare se prsso una delle sedi della ditta o nel caso sia presso terzi  indicarne  la esatta ragione sociale (Es. “Studio Commercialista….)

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP

ALLEGA : il modello Allegato 1 – “Attivazione utenze”

o in alternativa

 2  i servizi di consultazione e aggiornamento delle banche dati SIAN forniti da (barrare o A o B)

					 A  Centro Autorizzato di Assistenza Agricola

 B  Associazione degli acquirenti

PARTITA IVA		                  		   DENOMINAZIONE	

SEDE OPERATIVA
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO             

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP     		   		

Prov.       Comune

ALLEGA : Documentazione relativa all’adesione ai servizi di consultazione e aggiornamento di CAA o Associazione acquirenti, con relativa documentazione di accettazione dell’adesione

A)	di essere in possesso del dispositivo di firma digitale rilasciato dal sottoindicato Ente certificatore riconosciuto:

PARTITA IVA		                  		   DENOMINAZIONE	

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO							                      TEL.  PREFISSO      NUMERO         

COD. ISTAT		 COMUNE						                      PROVINCIA		                 CAP    

B)	di essere in possesso del seguente indirizzo di posta elettronica:   

C)	
di essere a conoscenza dell’obbligo di comunicare qualsiasi variazione relativa alle notizie di cui alla presente comunicazione con particolare riferimento al proprio legale rappresentante ed alle sedi (art. 5, comma 2, lett.d ,
 DM 31 luglio 2003)

Allega: 
1)	fotocopia della carta d’identità o di altro documento di riconoscimento personale
2)	fotocopia del certificato di assegnazione partita Iva
3)	documentazione comprovante il possesso del dispositivo di firma digitale
4)	certificato di iscrizione alla CCIIA

Allegato n° 1 – Attivazione Utenze

Allegato n° 2 – Sedi Operative

Fatto a 	

il	
  
	giorno	  mese	   anno

Firma	

	Firma per esteso e leggibile